Anfang vom Ende medizinischer Evidenz?

Die Evidenz basierte Medizin steckt in der Krise.

Durch den Medizinmarkt schwappt ein Tsunami interessen-geleiteten Wissenschaftsschrotts.  Einer der wenigen Dämme, die versuchen ihn zu begrenzen,  brach gerade ein.

Die Cochrane Collaboration war bisher eine der wichtigsten Institutionen „Evidenz basierter Medizin“. Unabhängig von den Marketingwünschen der Pharmaindustrie durchforstete sie die Daten publizierter Studien. Therapien, deren Wirksamkeit von Cochrane bestätigt wurden, konnte man vertrauen. Und medizinische Interventionen, für deren Nutzen Cochrane keine überzeugenden Argumente fand, vermied man besser.

Kluge und neutrale Institutionen wie Cochrane (oder ChoosingWisely, IGWIG, ISDB, o.ä) sind für klinische und niedergelassene ÄrztInnen unverzichtbar. Denn praktisch tätige Fachleute können schon lange nicht mehr den Wahrheitsgehalt der auf sie einstürzenden Daten beurteilen. Oder gar die in Leitlinien behaupteten Gewissheiten eigenständig hinterfragen. Dafür fehlen ihnen die Zeit, und meist  auch das epidemiologische Hintergrundwissen. MedizinerInnen, die wirksam und schonend handeln wollen, sind deshalb auf Fach-Institutionen angewiesen. Die sollen stellvertrend kritische Fragen stellen, Perlen im Datenwust finden, und (kommerziellen) Blödsinn von (gesundheitsförderlichem) Sinn trennen.

Cochrane taumelt

Anfang September 2018 warf der Cochrane-Aufsichtsrat mit knappen Mehrheit einen seiner Gründungsväter hinaus: Prof. Peter Gøtzsche. Die überstimmten WissenschaftlerInnen verließen daraufhin das Gremium freiwillig:

Stellungnahme Mezis 01.10.2018,

Der aktuelle Anlass des Rauswurfs von Prof. Gøtzsche war eine von seinem Team betriebene Diskussion der Einschätzung der Risiken der HPV-Impfung.

Peter Gøtzsche war als Leiter des Cochrane Centers in Dänemark schon einige Jahre zuvor im Medizinmarkt unangenehm aufgefallen.

Er und sein Team hatten kritisiert, dass das Wort „Collaboration“ aus dem Namen der Institution  gestrichen wurde, und man Personen mit Interessen-Konflikten die Teilnahme an Cochrane-Beurteilungen von Medizinprodukten erlaubt hatte

Außerdem hatten von ihm angeleitete WissenschaftlerInnen den Sinn des Mammographie-Screenings bezweifelt, den Einsatz von Placebo-Täuschungen in wissenschaftlichen Studien für unnötig gehalten und behauptetet, das Gesundheitswesen sei durch Marktinteressen korrumpiert. Besonders in der Psychiatrie könne man bereits von „organisierter Kriminalität sprechen:

Vortrag von Prof. Gøtzsche am 24.06.2016 (Youtube-Video )

 

„Evidence based medicine has been hijacked …“

Bereits 2016 behauptete der Epidemiologe John Ioannides die „Evidenz basierte Medizin“ sei gekapert worden. Diese Art von „Wissenschaft“, die nur das beweisen wolle, was sie ohnehin zu wissen glaube, verkomme zur Ideologie.

Die eigentliche Wissenschaft (die Suche nach dem, was wir nicht wissen, um klügere Fragen zu stellen: FiresteinDrori), habe dagegen in der Medizin einen immer schwereren Stand.

Die „Übernahme“ von Cochrane durch industriefreundlichere Wissenschaftler scheint diese Vermutung zu bestätigen. Viele Journalisten stellen dagegen die Angelegenheit als „Zoff“ unter rivalisierenden Akademikern dar, wobei der Unterlegene, „der sich als Märtyrer stilisiert“, sicher nicht unschuldig sei. (Zitat SD 19.09.2018)

Es macht deshalb Sinn, die Krise der „Evidenz basierten Medizin“ auch  unabhängig vom Fall „Cochrane Nordic“ und von der Person von Peter Gøtsche zu betrachten.

Evidenz basierte Medizin leidet an unterschiedlichen Krankheiten

Zu wenige Fragen

Die Kernkompetenz von Studien im Rahmen von EbM ist es, nachzuweisen, dass etwas (eine Medikation, ein Impfung, eine Dienstleistung) nicht funktioniert. Dafür benötigte man strikt produkt-interessen unabhängig Forschungsinstitute und kritische, ausreichend finanzierte WissenschaftlerInnen. Beides fehlt zunehmend.

Zuviele Antworten

Die Bestätigung eines Glaubens, dass das, was man tut oder verkaufen möchte, auch gut sei widerspricht issenschaftlichen Denken. Mit solchen Studien wird der Wissenschaftsmarkt überschwemmt und sie bilden die Grundlage von Zulassungsverfahren. Studien, bei denen sich das erwünschte Ergebnis nicht zeigt, werden meist nicht veröffentlicht. (Chalmers 2013) Wenn aber wichtige Informationen fehlen und die Masse der verfügbaren medizinwisschaftlichen Publikationen aus kaum verwertbarem "Schrott" bestehen, wird es immer schwieriger, unabhängige und kritische wissenschaftsanalytische Übersichtsarbeiten (Meta-Analysen) erstellen.

Was für viele (laut EbM) gut ist, muss nicht für Einzelne gut sein

Viele statistisch nachgewiesene und als gesichert erscheinende Vorteile, können sich im individuellen Einzelfall als winzig herausstellen oder ganz fehlen. EbM betont mathematische  Zusammenhänge, die zu Therapie-Schemata führten, in die Patientinn/en hinein gezwängt werden, die aber in einem persönlichen Kontext nicht immer günstig sind. EbM hat leider bisher nicht zu einer patientenzentrierten Medizin geführt, und hat den Handlungsspielraum der Betroffenen auch nicht entscheidend erweitern können. Bei Fallbesprechungen schwieriger Krankheitsbilder (z.B. Tumorkonferenzen) sind die Betroffenen meist nicht anwesend. EbM wird dort auf einem theoretischen Niveau verhandelt, zu dem Patient/innen keinen Zugang finden. Erst anschließend, nach dem entschieden wurde, welche Therapiearten zu welchen Befundkonstellationen passen, werden sie über den Expertenkonsens informiert.

EbM verliert an Sinn bei Fragmentierung, Über- und Fehltherapien

Der Trend zum „fragmentierten Patienten“ wurde durch EbM bisher eher gefördert. Häufig manipulieren Fachärzt/innen „wissenschaftlich überprüft“ an einzelnen Puzzleteilen. Klassische Studien, auf die sich der Expertenrat gründet, beobachten Einzelfaktoren und versuchen die Störwirkungen der Realität im Beobachtungsexperiment möglichst gering zu halten. D.h. sie konzentrieren sich auf die starken, kurzfristig sichtbaren, spezifischen Aspekte einer Therapie. Schwache System-Wirkungen, die langfristig in komplexer Wechselwirkung entstehen, werden zwangsläufig vernachlässigt. Aus den Einzelfragmenten Bilder zu formen, die Patientinn/en verstehen können, gelingt oft nicht, geschweige denn Bildfolgen, die unterschiedliche Möglichkeiten von Entwicklungsdynamiken begreifbar abbilden könnten. Die Folge ist Über- und Fehltherapie.

EbM betont spezifische und vernachlässigt systemische Effekte

Ein Großteil der heilsamen Effekte der Medizin geht von wertvollen Beziehungen zwischen Therapeut/innen und ihren Patient/innen aus. Es ist die Vermittlung von Sicherheit und Geborgenheit im Rahmen einer vertrauensvollen Beziehung, die den Boden bereitet für Genesung und neues Wachstum. Die Kommunikationsqualität ist aber im Vergleich zur technischen Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens relativ gering. Daher müsste die Schaffung heilsamer, vertrauensvoller, aufmerksamer und empathischer Beziehungen viel stärker in das Zentrum der Ausbildung von Gesundheitsberufen rücken. Auch der Nutzen von Ritualen müsste wiederentdeckt werden. Und ebenso müssten die Bedeutungen, die die Betroffenen ihrem Leid zuschreiben, ernst genommen werden. Ärzt/innen müssten trainieren, ihre Hände zu benutzen, mit denen sie berühren, fühlen und sprechen. Und vor allem müssten sie ihre Patientinn/en mögen, d.h. wollen, dass es diesen gut gehe (Vergehse 2011, Dörner 2001, Jäger 2014, Greenhalgh 2014). Für Kommunikations- und Beziehungseffekte gibt es in EbM noch keinen "Goldstandard" und erste Ansätze wie „patientenzentrierte“ Forschung oder cmRCT (s.u.) sind erst in der Erprobung. Damit könnten vermehrt die subjektiven Sichtweisen der Betroffenen untersucht und komplexe Situationen abgebildet werden. Und auch das entscheidende Kriterium für eine gelungen therapeutische Beziehung könnte ernstgenommen werden: Die Senkung der Nachfrage nach weiteren Leistungen des Gesundheitsmarktes.

EbM distanziert sich nur halbherzig von Placebologie

Viele WissenschaftlerInnen klammern sich weiter an den täuschenden Begriff Placebo, weil "placebo-kontrollierte" Studien die Grundlage von EbM seien. Systemeffekte sind ihnen fremd. Die Kommunikations- und Beziehungseffekte in lebenden Systemen sind aber zunehmend gut erforscht, und die Gründe für den Einsatz täuschender Placebologie sind interessengeleitet.  Studien müssen also also künftig transparent "etwas" mit "etwas anderem" vergleichen. Dann aber müssten sich die Kriterien der Zulassungsstudien ändern. Das wurde z.B.von Cochrane Nordic hinsichtlich er HPV-Impfstoffe gefordert.Denn dort waren sogenannte Adjuvantien, aktive Wirksubstanzen, die System- und Nebenwirkungen auslösen, als Placebo deklariert worden. Die Placebo-Täuschung scheint daher für die Pharmaindustrie unverzichtbar zu bleiben.

Die algorithmem-gesteuerte Medizin der Zukunft braucht keine EbM

Die großen Konzerne der Datenverarbeitung sind dabei das Gesundheitswesen zu übernehmen. Wenn ihnen das gelingen sollte (und zurzeit stehen die Chancen gut dafür), wird EbM überflüssig sein. Was dann zählen wird sind Rechenprogramme, die in Absprache mit den Herstellern und Dienstleistern bestimmen, was für die Patientinnen gut sei: "Risiko Gesundheits-App: (1/2) , (2/2)" und "Ärztinnen ersetzen"

Der Mensch wird zum Werkstück

Unser komplexes Gesundheitswesen kann überforderte Patienten immer weniger unterstützen – sei es infolge von Zeitmangel oder administrativen Vorgaben. Was bleibt, sind Patienten mit dem Gefühl, nicht zu bekommen, was ihnen zusteht. Sie fühlen sich allein gelassen, betrogen und viele haben Angst. Information und Aufklärung sind daher das Querschnittsthema überhaupt. Schmidt-Kaehler, UPD-Bericht 2014

Konsequenz für PatientInnen

Der Glaube an medizinische Wahrheiten kann trügen.

Selbst dann, wenn sie in den berühmtesten Journalen veröffentlicht wurden und von den Krankenkassen und den renomiertesten Leitlinien empfohlen werden.

Blindes Vertrauen in den Medizinmarkt birgt Risiken.

Insbesondere, wenn im Rahmen des Produktmarketing das Vorsorgeprinzip nicht beachtet wurde.

Zweifel und Kritik sind gesund.

Wenn zu beidem, bei Krankheit, die Kraft fehlt, sind Produkt- und Therapie-unabhängige Mittler nötig. Nicht, weil sie es „besser wissen“, sondern weil sie sich um das Wohl der PatientInnen sorgen und gemeinsamen mit ihnen nach klugen Entscheidungen suchen

Mehr

Links

Cochrane Krimi

EbM Initiativen

Literatur

Gute Medizin

EBM und cmRCT

  • Chalmers I: All trials must be registered and the results published, BMJ 2013;346:f105   – Link:  All-Trials-Iniative
  • EbM: Die Geschichte von EbM
  • Greenhalgh T. et al.: Evidence based medicine a movement in crisis, BMJ 2014, 348:18-21
  • Relton C: Rethinking pragmatic randomised controlled trials: introducing the “cohort multiple randomised controlled trial” design: BMJ 2010;340:c1066
  • Sackatt D: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t,  BMJ 1996;312:71
  • Thombs B: Vortrag „cmRCT“
  • Viksveen P, Relton C. Depression treated by homeopaths: a study protocol for a pragmatic cohort multiple randomised controlled trial. Homeopathy. 2014 Apr;103(2):147-52

Autor: H. Jäger