Grippeimpfung in der Schwangerschaft

Jäger H: Grippeimpfung in der Schwangerschaft,
Deutsche Hebammen Zeitschrift, 9/2013, Seiten 42-46 (PDF)

Influenzaimpfung in der Schwangerschaft – Nutzen, Risiken und offene Fragen Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch Institut empfiehlt seit 2010 allen Schwangeren ab dem zweiten Trimenon eine saisonale Influenzaimpfung. Bei einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung infolge eines Grundleidens hält sie die Impfung schon ab dem ersten Trimenon für notwendig. Sie kündigt an, dass die Auswirkungen dieser Empfehlung durch eine Befragung von etwa 1.000 Schwangeren untersucht werden sollen (RKI 2013).

Für die Erstellung solcher Leitlinien müssen Fakten und Wissenslücken nicht nur gesichtet, sondern auch bewertet werden. Die Zusammenhänge, die solchen Bewertungen zugrunde liegen, sind aber komplex: Verschiedene Faktoren „wechselwirken“ miteinander in oft nicht vorhersehbarer Weise, und vieles ist noch nicht erforscht. Insbesondere Langzeitbeobachtungen zur Grippeimpfung bei Schwangeren fehlen. Und oft ist etwas, was für viele gut scheint, für bestimmte Personen nicht optimal. Damit trotzdem eindeutige Empfehlungen ausgesprochen werden können, müssen folglich Daten vereinfacht, Wahrscheinlichkeiten in „häufig oder selten“ unterschieden und Argumente ausgewählt werden, die die Empfehlung begründen können. Die empfehlenden Institutionen werben dann um Vertrauen, dass eine unbeeinflusste und sorgfältige Abwägung besten Expertenwissens erfolgt sei. Und die Nutzerin soll glauben und hoffen, dass sie sich durch den Eingriff sicherer fühlen kann.

Definitionen einer „Grippe“

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) schreibt 2013 in der Publikation „Grippeimpfung: Schutz für Mutter und Kind“: „Sicher ist jedoch: die Impfrisiken sind deutlich geringer als das Risiko, an Grippe schwer zu erkranken.“ Wenn eine Nutzerin aber rational nachvollziehen will, was genau dazu geführt hat, dass die BZgA sich da so „sicher“ ist, stößt sie schnell auf Schwierigkeiten. Der erste Stolperstein zu einem kritischen Verständnis ist der Begriff der „Grippe“, gegen den die Impfung Mutter und Kind schützen soll. Im BZgA-Flyer wird die „echte Grippeerkrankung“ als diejenige beschrieben, die durch Influenzaviren verursacht wird. Dann werden aber im Text Krankheitszeichen genannt, die bei allen Influenza-artigen Viruserkrankungen auftreten. Sind schwere Erkrankungsfälle bei Infektionen mit Rhino-, Respiratory Syncytial-, Adeno-, Parainfluenza-Viren tatsächlich seltener oder verlaufen sie harmloser? Sicher nicht: Influenzaviren sind je nach Saison nur ein wechselnd stark ausgeprägter Teil aller umlaufenden Viren, die bei manchen Menschen eine Influenza-typische Symptomatik auslösen (Jefferson 2009), bei anderen ebenfalls Infizierten aber nicht. Nur eine von sechs „Grippeerkrankungen“ ist wahrscheinlich eine Influenza (Doshi 2013). Laut WHO-Definition gilt als „influenzatypisch“, das heißt für alle Viren zutreffend, die Influenza-like illness (ILI) auslösen:

  • ein plötzlicher Krankheitsbeginn und
  • Fieber über 38 Grad oder Schüttelfrost und
  • Husten oder Halsschmerzen.

In der RKI-Auswertung wurde „… die Wirksamkeit der saisonalen Influenzaimpfung gegen eine laborbestätigte Influenzaerkrankung durch den Subtyp Influenza A (H3N2) in der Saison 2011/12 geringer als erwartet eingestuft“. Die nachgewiesenen Influenzaerkrankungen machten auch in dieser Saison nur einen Teil der akuten Atemwegsinfektionen aus (RKI Saisonbericht 2011/2012): Ob die Impfung Schwangere geschützt hat, gemessen an einer Absenkung von Erkrankungsraten und von Sterblichkeit, kann jedenfalls auf der Basis dieser Daten nicht beurteilt werden.

Psychologische Nebeneffekte

Aufklärungsbroschüren und Medien sollen Schwangere auf unterschätzte oder unbekannte Sicherheitsrisikos aufmerksam machen. Die Betroffenen sollen sich sorgen, um sich dann in gewünschter Weise zu verhalten. Die Impfung soll ihnen dann die Sorge wieder nehmen und zu einem neuen stabilen Sicherheitsgefühl führen. Impfungen prägen sich im Gedächtnis deutlich ein, weil sie in einem medizinischen Raum stattfinden und mit einer schmerzhaften Hautverletzung verbunden sind. Die deutlichen Auswirkungen solcher, vermeintlich unbedeutender Begleitumstände einer Behandlung sind zunehmend gut untersucht (Enck 2013). Beispielsweise ist die Auslösung von Angst ein stark wirksamer, nicht spezifischer Effekt (Häuser 2012), der eine Stressreaktion auslöst. Andererseits wirkt sich die Vermittlung von Stabilität im Rahmen einer gelungenen Arzt-Patient-Kommunikation heilsam aus (Schneider 2012). Das gilt selbst dann, wenn sehr deutlich dargestellt wird, dass das verabreichte Mittel „nichts“ enthalte, aber dass das Ritual seiner Einnahme wirke (Kaptchuk 2010).

Die hirnphysiologischen Auswirkungen des Rituals einer Impfung sind bei Schwangeren nicht bekannt. Die Untersuchung des Phänomens der inflationären Ausweitung der Indikationen für Influenzaimpfungen zeigt aber, dass die Nutzerraten des Produktes deutlich steigen, wenn die Krankheitsrisiken überhöht und die Effizienz der Impfung positiver dargestellt wird als sie ist (Doshi 2013).

Infektionen und Impfung

Jede Infektionskrankheit kann aufgrund der veränderten Immuntoleranz in der Schwangerschaft schwerer verlaufen als bei nicht-schwangeren Frauen. Das gilt besonders für Patientinnen mit chronischen Erkrankungen, unter anderem, wenn auch die Leberfunktion beeinträchtigt ist. Auch die Systeme von Herz, Kreislauf und Atmung sind bei Schwangeren, besonders bei Raucherinnen, in ihrer Funktion verändert, so dass es leicht zu Störungen kommen kann. Daher stellt jede virale Infektion in der Schwangerschaft einen Stressor dar, der zu direkten Schädigungen, Störungen oder Verzögerungen der Hirnentwicklung beim Kind führen kann (Brown 2006).

Aus diesem Grund ist es wichtig, dass Schwangere sich vor Infektionen schützen. Dazu zählen unter anderem auch wirksame Impfungen vor ((kursiv)) der Schwangerschaft, beispielsweise gegen Röteln.

Risiko der Influenzainfektion

Jährlich müssen in Kanada etwa 140 pro 100.000 Schwangere mit Grunderkrankungen aufgrund einer „Grippe“ – sprich einer Influenza like illness (ILI) oder Influenza – stationär behandelt werden. Die Hospitalisierungs- und Komplikationsraten bei Schwangeren mit Grunderkrankungen liegen dabei etwa in der gleichen Größenordnung wie für 65- bis 69-jährige Männer und Frauen (Schanzer 2007, 2010). Aus Deutschland liegen dazu keine Zahlen vor.

Nutzen der Influenzaimpfung

„Mit der Influenza-Impfung ist ein moderater Effekt verbunden, Influenza-Symptome zu vermindern“ (Cochrane 2010). Die Impfung bietet einen „moderaten Schutz gegen virologisch gesicherte Influenza, der in einer Saison auch fehlen kann“ (Osterholm 2012; ähnliche Aussagen: Jackson 2005; Simonsen 2009; Jackson 2008). Die Gesundheitsbehörde der USA gibt die Effektivität der Impfung für die Verhinderung einer Influenzainfektion mit 62 Prozent an (CDC 2013). Dabei wurde allerdings der „healthy user effect“ nicht einberechnet, das heißt die Beobachtung, dass Menschen, die sich impfen lassen, häufig gesünder sind als solche, die nicht geimpft werden (Eurich 2008).

Auf den Nutzen der Impfung im zweiten und dritten Schwangerschaftsdrittel wird durch Nachweis von indirekten, so genannten Surrogat-Markern bei gesunden Testpersonen geschlossen: Anti-Körpertiter gegen Influenza-Viren. Wegen des Fehlens bevölkerungsbezogener Studien kann aber beispielsweise nicht angegeben werden, wie viel häufiger oder seltener nicht geimpfte Schwangere erkrankten oder verstarben im Vergleich zu geimpften Schwangeren.

Die Effizienz der Impfung wird zum Beispiel bei in einer randomisierten Studie mit 340 Frauen geschätzt: Bezogen auf eine Atemwegssymptomatik in Verbindung mit Fieber, lag sie bei pakistanischen Schwangeren bei 36 Prozent (95% CI; 7–46%) (Zaman 2008). In einer anderen Untersuchung war die Antigen-Antwort auf eine Influenzaimpfung bei Schwangeren allerdings geringer ausgeprägt als bei Nicht-Schwangeren (Schlaudecker 2012).

Untersuchungen wie diese werden bei Gesunden durchgeführt. Gefährdet für schwere Verlaufsformen einer Infektion sind aber kranke Personen. Bis zu welchem Grad kranke Schwangere, die im Fall einer Infektion schwere Komplikationen erleiden würden, durch eine Influenzaimpfung geschützt wären, ist nicht bekannt. Die Zahl der Frauen, die geimpft werden müssen, damit eine Patientin einen deutlichen Vorteil davon hat (Number needed to vaccinate), kann bei der „Grippeimpfung“ Schwangerer nicht angegeben werden.

Risiko der Influenzaimpfung in der Schwangerschaft

Nach Eintritt der Schwangerschaft kann bei keiner Intervention, einschließlich der Gabe von Medikamenten und Impfungen, ein Risiko für die Entwicklung im Mutterleib ausgeschlossen werden. Impfungen mit vermehrungsfähigen Viren sind in der Schwangerschaft eindeutig kontraindiziert. Bei Impfung mit inaktivierten Tot-Impfstoffen muss in jedem Einzelfall abgewogen werden, ob das Risiko der medizinischen Intervention gering ist und ob „Nicht-geimpft-sein“ hochriskant wäre, beispielsweise bei einem Immundefekt. Auch wenn keine Daten vorliegen, dass ein Medikament oder ein Impfstoff einen fetalen Schaden auslöst, kann bei Vorliegen einer kindlichen Entwicklungsstörung im Nachhinein nicht bewiesen werden, dass die Gabe des Produktes keinen Anteil an der Entstehung der Störung hatte.

Die Influenza-Impfung mit nicht-adjuvantierten Impfstoffen ist im Prinzip gut verträglich. Die Sicherheit von Impfstoffen wird in der Regel durch Studien beobachtet, die die Zeit drei Tage nach der Impfung verfolgen. Die meisten dabei beobachteten Störungen klingen nach ein bis zwei Tagen ab. Das Risiko für diese kurzfristig beobachteten Nebenwirkungen scheint bei der Influenza-Impfung bei Schwangeren nicht höher zu sein als bei Nicht-Schwangeren (Moro 2012). Bezogen auf Indikatoren wie Frühgeburtlichkeit und Kindsgewicht scheint die Impfung ein zufriedenstellendes Sicherheitsprofil aufzuweisen (Bednarczyk 2012, Dodds 2012).

Grundsätzlich können alle Reizungen des Immunsystems zu seltenen, aber ernsten neuroimmunologischen Störungen führen, wie dem Gullian Barré Syndrom. Das trifft auf die Influenzinfektion zu (Lehmann 2010, 2013) wie auch für die Influenzaimpfung (Salmon 2013). Nach Herstellerangaben können nach einer Influenzaimpfung „selten“ – das heißt nicht beziffert – auch schwere Störungen auftreten, wie Thrombozytopenie, Lymphadenopathie, allergische Reaktionen (Schock, Angioödem), Neuralgie, Parästhesie, Fieberkrämpfe, neurologische Störungen wie beispielsweise Entzündungen von Nerven, Gehirn oder Gefäßen, generalisierte Hautreaktionen und Juckreiz, Urtikaria oder unspezifischer Hautausschlag.

Risiken adjuvantierter Impfstoffe

Adjuvantien sind Zusatzstoffe, die Impfungen beigemengt werden, um eine stärkere Immunantwort auszulösen. Damit erhöht sich zwangsläufig das Risiko für Fehlreaktionen des Immunsystems. Die Gabe adjuvantierter Impfstoffe ist deshalb in der Schwangerschaft nicht indiziert. Ein Adjuvanz mit dem Namen AS03 war allerdings Bestandteil des Influenza-Impfstoffes Pandemrix® gegen die so genannte Schweinegrippe (AH1N1-2009). Dieser Impfstoff wurde in großem Umfang auch bei Kleinkindern und Schwangeren eingesetzt. Im Zusammenhang mit dieser Impfung wurden in Finnland und Frankreich bei Kindern erhöhte Risiken für eine sehr ernste, anfallsartige Hirnrhythmusstörung (Narkolepsie) gefunden (Partinen 2012, Nohynek 2012, Etude-Narco-Flu-VF_2012). In England lag das Risiko für Narkolepsie bei einem Fall auf 55.000 Impfdosen (Miller 2013). Ob das Risiko für Narkolepsie tatsachlich nur durch das Adjuvanz ausgelöst wurde und nicht-adjuvantierte Impfstoffe deshalb risikolos sind, ist umstritten (Waldenlind 2013).

Das Adjuvanz von Pandemrix® kommt auch im Influenzaimpfstoff Fluad® vor, der aber in Deutschland nicht für Impfungen in der Schwangerschaft zugelassen ist. Da alle adjuvantierten Impfstoffe bei Disposition der Patienten Autoimmunerkrankungen auslösen können (Agmon-Levin 2012), sind auch virosomale (Inflexal V®) und Zellkultur-Impfstoffe (Optaflu®) gegen Influenza in der Schwangerschaft nicht indiziert.

Der Einsatz von Aluminiumsalzen in Impfstoffen ist umstritten (Exley 2009, Tomljenovic 2011, 2012). Sie kommen in Influenzaimpfstoffen nicht vor und Impfungen, bei denen sie vorkommen, sind in der Schwangerschaft nicht indiziert.

Fehlendes Wissen

Es ist nicht untersucht, wie sich Impfungen während der Schwangerschaft auf die Hirnentwicklung der Föten beziehungsweise der späteren Kleinkinder auswirken. Langzeitbeobachtungen der Entwicklung von Kindern, deren Mütter in der Schwangerschaft geimpft wurden, sind mir nicht bekannt. In einigen Ländern wird darüber nachgedacht, Register von geimpften Schwangeren einzurichten. Damit wären Langzeitbeobachtungen zur Entwicklung der Kinder über mehrere Jahre möglich (Kharbanda 2012, Marshall 2012).

Die Oberfläche der Großhirnhälften wird im dritten Trimenon durch einen Faltungsprozess erheblich vergrößert. Gleichzeitig beginnen die Prozesse der Hemisphärenkoordination und der Myelinisierung (Ummantelung der Nerven). Beides ist von entscheidender Bedeutung für eine intakte Funktion des autonomen Steuersystems von Mittel- und Stammhirn. Diese Regionen sind unter anderem für die spätere Fähigkeit zu adäquater Stressverarbeitung und zu einer reifen Immunantwort verantwortlich. Bisher sind nur wenige Zusammenhänge der Hirnreifung im Mutterleib erforscht, und unser Unwissen scheint noch grenzenlos zu sein.

Das Folgende ist bezüglich der frühen Hirnentwicklung und möglicher Störungen einigermaßen gesichert:

  • Unterschiedliche Störungen wie Infektionen, Schadstoffe, Gifte oder Suchtmittel können die sehr frühen Entwicklungsphasen verschiedener Hirnfunktionen schwach, stärker oder auch stark beeinträchtigen. In der Folge kann es unter anderem zu Störungen des Stoffwechsels von Hirnbotenstoffen, des Zuckerstoffwechsels oder der Koordination von Hirnfunktionen kommen.
  • In sensiblen Phasen der Gehirnentwicklung können auch unspezifische Reize, die ansonsten unproblematisch wären, Entwicklungsvorgänge beeinträchtigen:
  • bis zur zwölften Schwangerschaftswoche: mögliche Störung der Organanlage
  • ab der 24. Schwangerschaftswoche bis etwa drei Monate nach der Geburt: mögliche Störung der Ummantelung der Nerven (Myelinisierung)
  • ab der 27. Schwangerschaftswoche: mögliche Störung des raschen Hirnwachstums und der Ausdifferenzierung.
  • Stressbelastungen können bei Schwangeren die Ausprägung des Phänotypes verändern (Epigenetik: s. www.beginbeforebirth.org). Auch Schadstoffe können in der Schwangerschaft möglicherweise über ähnliche Wirkmechanismen erhebliche Auswirkungen haben (Columbia Center for Children‘s Environmental Health, 2013). Dieser Anfälligkeit liegt unter anderem eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber oxidativem Stress zugrunde (Cheng 2007, Ceccatelli 2007). Oxidativer Stress kann durch eine praktisch unbegrenzte Vielzahl von Noxen und Stressoren ausgelöst werden, unter anderem auch vermittelt durch Ausschüttung von Entzündungsbotenstoffen (Zytokinen).
  • Die störungsfreie Ausbildung von Hochfrequenz-Oszillationen des Hirns ist als Rhythmusgeber und „Uhr“ von entscheidender Bedeutung für Vorgänge wie „Bewusstheit“ und vieles andere (Buzsáki, 2012a) Die Entwicklung dieser Oszillationen und ihre Koordination mit anderen Hirnfunktionen kann sehr leicht irritiert werden (Buzsáki, 2012b). Die Arbeitsgruppe des New Yorker  Hirnforschers   György Buzsáki warnt vor einem unbedachten Umgang mit Medikamenten oder chemischen Stoffen, die durch Eingriffe in den Hirnstoffwechsel Störungen der Oszillationen verursachen könnten.

Resümee

Der ärztliche Grundsatz „Im Zweifel nicht schaden!“ hat in der Schwangerschaft eine ganz besondere Bedeutung. Bei jeder Intervention in gutem Glauben muss die Beweislast, dass sie nicht schadet, bei Herstellern und empfehlenden Institutionen liegen. Das gilt auch für die Influenzaimpfung. Impfende Ärztinnen und Ärzte müssen ihre Patientinnen über das verfügbare Wissen, die Grenzen dieses Wissens und vor allem auch die bestehenden Wissenslücken informieren. Die Entscheidung, ob die Impfung durchgeführt wird oder nicht, trifft die Schwangere selbst. Und je besser sie zu Für und Wider aufgeklärt ist, desto leichter wird ihr die Entscheidung fallen.

Mehr

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Autor: Helmut Jäger