AIDS in Afrika

Wie bedeutend ist die sexuelle Übertragung von HIV in Afrika?

20 von 40 Millionen Menschen, die mit HIV infiziert sind, leben im östlichen und südlichen Afrika, sechs Million weitere in West- und Zentralafrika. 56-59% von ihnen sind Mädchen oder Frauen. (UNAIDS 2017). Die Raten der Infizierten lagen 2016 besonders hoch in Botswana (22%), Lesotho (25%) und Swasiland (27%). Sind die Frauen dort besonders sexuell aktiv? Oder muss es auch andere Ursachen der HIV-Übertragung geben haben oder geben?

Vermutlich spielten Lücken der Infektionsprävention und -kontrolle eine wichtige Rolle bei der Übertragung … bei einem … nosokomialen Ausbruch von Hepatitis-B-Virus in einer pädiatrischen Hämatologie- und Onkologieabteilung in Südafrika, Büchner A et. al.: Pediatr Blood Cancer 2015; 62:1914–1919

Projet SIDA, Kinshasa 1989
Projet SIDA, Kinshasa 1988

 

Wird die nicht-sexuelle HIV-Übertragung in Afrika unterschätzt?

2011 befasst sich eine Publikation der deutschen Entwicklungsbank KfW mit den verfügbaren ökonomischen Daten zur HIV-Epidemie in Afrika. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass nicht-sexuellen  Infektionswegen eine wesentlich höhere Bedeutung zukommt, als von Regierungen und Entwicklungsorganisationen bis dahin angenommen. (Grimm 2011)

Die gängige Meinung, HIV werde überwiegend durch „unsicheren Sex“ übertragen, habe sich nur deshalb über Jahrzehnte halten können, weil es unterlassen worden sei, HIV-Ausbruchsereignisse sorgfältig zu analysieren. Der Nutzen von Maßnahmen zur sexuellen Prävention sei in Afrika mit großer Wahrscheinlichkeit überbewertet, und Strategien um „iatrogene“ (medizinsystem-verursachte) Infektionen zu verhindern seien sträflich vernachlässig worden. (Grimm 2011)

Häufig würden die betroffenen Frauen völlig zu Unrecht beschuldigt werden, sich durch Sex mit anderen Partnern infiziert zu haben. (Class 2012).

Die Fehlbewertung der HIV-Epidemie führe, so die Autoren, zu wenig effizienten Mittelzuweisungen. Und um weiteren ökonomischen Schaden abzuwenden, müsse die Strategie der HIV-Prävention in Afrika ausgewogen korrigiert werden:

„Investment plans in health care provision must be balanced, considering the usual prevailing budget constraints, designed in a way that saves lives in the most fair and cost-effective manner.“ Grimm 2011

Wie konnte sich aus vereinzelten Virus-Übertragungen eine Pandemie entwickeln?

HIV führte möglicherweise schon vor 100 Jahren zu einzelnen Infektionen bei Personen, die einen sehr engen Kontakt zu Wildtieren hatten. Diese Hypothese ist allgemein akzeptiert. Wie aber entwickelte sich aus solchen sporadischen Infektionen isolierter Bewohner entlegener Regenwald-Dörfer eine Epidemie, die (relativ gleichzeitig) weit voneinander entfernte Großstädte und Weltregionen betraf und bis heute etwa 40 Millionen Todesfälle verursachte?

Die HIV-Epidemie betraf in Afrika von Beginn an mindestens genauso viele oder eher mehr Frauen als Männer (UNAIDS 2017). Dagegen ereigneten sich in den USA die erste Ausbrüche bei Männern, die Sex mit Männern hatten.

Überwiegend (hetero-) sexuelle HIV-Übertragung in Afrika?

Die Übertragung von HIV erfordert den Transport virus-beladener, lebender Zellen lebend in den Körper einer anderen Person. Bei  sexuell übertagbaren Erregern wie Syphilis, Hepatitis B oder Gonorrhoe reicht dazu ein einfacher Schleimhautkontakt. Daher wurde angenommen, dass die hohen Infektionsraten bei Frauen in Afrika durch unbehandelte Geschlechtskrankheiten als Ko-Faktoren der Übertragung erleichtert würden.

Tatsächlich können Menschen, die an sexuell übertragbaren Infektionen leiden, HIV- leichter übertragen oder weitergeben (Flemming 1999). Programme zur Behandlung dieser (u.a. bakteriellen) Infektionen wirkten sich (verbunden mit intensiver Aufklärung über „Safe Sex“) auch auf HIV-Infektionsraten aus. (Grosskurth 1995).

Aber viele der HIV-Infektion hingen nachweislich weder mit Sex, noch mit Mutter-Kind-Übertragungen, noch mit iv-Drogenkonsum zusammen (Potterat 2016, Kharsany 2014). Besonders offensichtlich wird dieses Phänomen bei Betrachtung der Fallzahlen in abgelegenen, ländlichen Regionen Afrikas, wie dem Rakai Distrikt Ugandas, in dem bereits 1994 52% der Erwachsen-Todesfälle auf HIV zurückgeführt wurden. (Sewankambo 1994)

OP in Tansansia
OP in Tansania 1983 (Bild Jäger)

Zur Stützung der Hypothese einer ganz überwiegenden hetero-sexuellen HIV Übertragungs-Dynamik in Afrika wurde hinter vorgehaltener Hand (oder manchmal auch offen) eine „sexuelle Hyper-Aktivität in Afrika“ behauptet. Ein post-koloniales, rassistisches Hirngespinst, das durch wissenschaftliche Untersuchungen leicht widerlegt werden konnte. (Egbrecht 2009)

Zu Beginn der Epidemie war bekannt, dass

  • seltene Tropen-Viren in nicht ausreichend  gesicherten Laboren geeignete Verbreitungsmöglichkeiten finden. 1967 in Deutschland und Jugoslawien zur ersten Marburgvirus-Epidemie. Und erst nach diesem Ereignis entwickelte sich langsam ein Risikobewusstsein für das Hantieren mit Proben aus entlegenen Regenwaldgebieten (Brauburger 2012),
  • Großmächte Biowaffenforschung betrieben, zumindest in einem Fall unter mangelhaften Sicherheitsstandards: Milzbrandepidemie Swerdlowsk/Jekatarinburg mit mehr als 80 Infizierten, von den 68 verstarben. (Boddie 2015)
  • viele Viren leicht durch Medizinprodukte übertragen werden können, wie das Affenvirus SV40 in den USA zwischen 1955-1960  (Fischer 1960, Strickler 1999) oder das Hepatitis-C-Virus in Ägypten zwischen 1950-1980  (Strickland 2006), und
  • Bluttransfusionen eine wichtige Quelle von HIV-Infektionen darstellten, besonders bei Kindern. (Greenberg 1988, mehr s. Projet SIDA).

Bei dem ersten dokumentierten Ebola-Ausbruch 1976 war nachgewiesen worden, dass eine der wichtigsten Maßnahmen zur Eindämmung des Ausbruchs darin bestand, unhygienisch-hochgefährliche Gesundheitseinrichtungen zu schließen. (Breman 2016).

Deshalb forderten bereits vor dreißig Jahren Wissenschaftler, wie u.a. der spätere Chef von UNAIDS (Prof. Piot)

  • Ausbruchs-Untersuchungen, um die Quellen der Infektionen genau zu ermitteln.
  • Kontrollen zur Verhinderung medizinischer Anwendungen niedriger Qualität.
  • Vermeidung riskanter, unnötiger Eingriffe.
  • Schulungen von PatientInnen, um Gefahren erkennen und vermeiden könnten.

“Other (than sexual) possible routes of transmission that should be studied including scarification rituals, tattooing, male and female circumcision and inadequate sterilization of needles and re-use of medical treatment.”

“Further research is needed to accurately determine all risk factors for AIDS transmission in Africa, to determine the actual extent of AIDS, to work out control strategies, and determine the impact on other health facilities.”
Peter Piot Projet, SIDA 1988 (cited by Potterat 2016).

Offensichtlich gab es (außer riskanten Sexualkontakten) viele weitere Gefahren, die aber nicht im Zentrum der Medienaufmerksamkeit standen:

  • Unnötige und unsaubere medizinische Eingriffe
  • Traditionelle Markierungen und Verstümmelungen bei Mädchen und Jungen
  •  Massenanwendungen von Familienplanungsmethoden, bei deren nicht steriler Anwedung Viren übertragen werden könnten, und die die genitale Immunabwehr der Frauen beeinflussen (Depo-Provera DMPA, Norplant, IUD) (Brind 2016, Bor 1992, Haddad 2015). 70% von DMPA wurde im Rahmen der Entwicklungszusammenarbeit in Afrika appliziert.
  • Impfkampagnen, bei denen die Grundregeln der Sterilität nicht eingehalten werden (insbesondere in Regionen sozialer Unruhen oder bei zusammengebrochenen Gesundheitssystemen.
  • Blutabnahmen oder Injektionen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen, wie Schwangerenvorsorge.
  • Oft vermeidbare Anwendung von Blut- und Blutprodukten, die auch bei „HIV-negativen“ Spendern riskant, da die Tests zu Beginn der Infektion keine Aussagekraft besitzen (Projet SIDA)
  • Kampagnen zur Ausweitung chirurgischer Eingriffe (Howe 2011), die in vielen Ländern Afrikas ohnehin mit einem hohen Risiko behaftet sind (Weisser 2008, Biccard 2018).

Das Risiko der HIV-Übertragungen durch Medizinprodukte und Dienstleistungen wurde seit 1990 (Projet SIDA) immer wieder neu bestätigt (Gisselquist 2017). Leider auch außerhalb Afrikas (Gokhale 2017, Rouet 2017).

Warum wurde es dann nicht ernst genommen?

Befürchtete man Vertrauensverluste in den Nutzen medizinischer Massen-Kampagnen?

Projet SIDA, Kinshasa 1988
Projet SIDA, Kinshasa 1988

Oder eine Welle von Haftungs-Forderungen in Rahmen der Rechenschaftspflicht (Accountability) von Institutionen der Entwicklungszusammenarbeit?

Oder hielten sich (beratungs-resistent) bei den Geldgebern großer Programme rassistische Vorstellungen, das Sexualitätsverhalten von AfrikanerInnen setze sie höheren HIV-Risiken aus?

Ich kenne die Gründe nicht, sondern beobachte seit dreißig Jahren nur die Folgen.

Deshalb empfand ich es als mutig, als im Jahr 2011 versucht wurde, in einer in einer Publikation der KfW-Entwicklungsbank eine Grundsatz-Diskussion zu den Widersprüchen der HIV-Prävention anzustoßen (Grimm 2011).

Zu welchen Konsequenzen führte diese KfW-interne Diskussion in den vergangenen sieben Jahren?

Fragen an die KfW am 22.01.2017:

Welche Schlussfolgerungen zog die KFW 2012 aus der Analyse der Autoren Grimm und Class von 2011?

Gab es Ihres Wissens seither gen-analytisch begleitete epidemiologische Untersuchungen bei HIV-Ausbruchs-Ereignissen, die das sexueller zu iatrogener (nosokomialer) Übertragung rational belegen können?

Wie hoch schätzen Sie das jeweilige Risiko der drei Marktsegmente der Gesundheitswirtschaft hinsichtlich von Infektions-Übertragungen ein: a) im ersten Markt-Segment, das sich an Leitlinien- und Evidenz orientiert? b) im zweiten Markt-Segment der kommerziellen Produkte und Dienstleistungen außerhalb von Leitlinien und EbM und c) im dritten Markt-Segment der Placebologie, der Scharlatanerie oder der kriminellen  Anwendungen.

Gibt es ökonomische Studien zur Auswirkungen der Interventionen in den drei Marktsegmenten auf soziale Indikatoren für Gesundheit? Oder sind dazu Studien geplant?

Welche Maßnahmen unterstützt die KfW zur Verhinderung iatrogener und nosokomialer Infektionen (insb. zu Hepatitis  C und HIV)?

Antwort der KfW am 19.01.2018

… danke für Ihr Interesse an Position und Engagement der KfW Entwicklungsbank im Bereich Infektionsprävention.

Von der KfW im Rahmen der Finanziellen Zusammenarbeit mit Entwicklungsländern geförderte Projekte im Bereich HIV werden allesamt aus Haushaltsmitteln der Bundesregierung finanziert, die das Bundesministerium für Wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ) den entsprechenden Partnerländern zusagt. Maßgeblich für die Ausrichtung und Gestaltung entsprechender Vorhaben sind somit die sektorstrategischen Überlegungen des Partners sowie die entsprechenden Vorgaben der Bundesregierung  (u.a. die Strategie zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C und anderen sexuell übertragbaren Infektionen).

Wir befürworten den in der Strategie der Bundesregierung propagierten Ansatz, der ein differenziertes, bedarfsorientiertes und multisektorales Vorgehen der HIV-Prävention in Abhängigkeit von den konkreten mikroepidemiologischen Konstellationen vorsieht. Dieses kann sowohl Maßnahmen zur Verhinderung sexueller wie auch iatrogener Infektionen beinhalten. Während die KfW vor diesem Hintergrund bspw. in Pakistan Vorhaben zur Verbesserung der Blutbankensicherheit unterstützt steht in Südafrika – dem aktuell einzigen Land, in dem die Bekämpfung von HIV Schwerpunkt der deutschen Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor ist – klar die Vermeidung der sexuellen Übertragung des Erregers im Vordergrund.

Ergänzend ist zu erwähnen, dass die Bundesregierung die Bekämpfung von HIV derzeit primär im Rahmen der multilateralen Entwicklungszusammenarbeit und hier insbesondere über den Globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria (GFATM) unterstützt. Informationen finden sich dazu auf der Website des BMZ. … Dr Patrick Rudolph, Principal Sector Economist, KfW Development Bank, Sector Policy Unit Health & Social Protection, Frankfurt am Main

Ergänzende Fragen am 19.01.2018

.. herzlichen Dank für Ihre Antwort und die Links zur Policy der KfW und des BMZ. Auf meine konkreten Fragen sind Sie leider nicht eingegangen.

Bereits 1990 hatten wir publiziert, dass hinsichtlich von Infektionen, die vom Gesundheitswesen ausgehen, die technische Ausstattung von Blutbanken das quantitativ weit größere Problem nicht zu lösen vermag (unnötige Indikationen, mangelnde Anwender-Hygiene und missbräuchlicher Umgang mit Nadeln und Spritzen) Die Konsequenz aus dieser Erkenntnis hätten Investitionen in die Kontrolle und Verhinderung gefährlicher medizinischer Anwendungen sein müssen. Dies ist für mich erkennbar überwiegend nicht erfolgt, und (wie ich aus ihrer Antwort schliesse) offenbar auch nicht in der KfW im Nachgang zu der genannten Publikation von Grimm et al. 2011.

Sind Sie wirklich sicher, dass die gewaltige Dynamik der HIV-Ausbreitung u.a. in Südafrika tatsächlich nur durch sexuelle Aktivität erklärbar ist? Meine Zweifel verstärkt u.a. eine Studie von 2014 (Kharsany 2014), die die Dynamik der HIV Infektion von OberschülerInnen im ländlichen Süd-Afrika beschreibt: 6,8% der Mädchen waren infiziert, aber nur 18,8% der Mädchen in der Untersuchungsgruppe hatten Sex (Zitat: „The high burden of HIV infection among students was not associated with intraschool transmission in this rural setting“) Wo sich diese Mädchen mit HIV infizierten, die keinen Sex hatten, blieb (wie an vielen anderen Orten) unklar (Gisselquist 2018).

OP in Tansania 2
OP in Tansania 1985 (Bild: Jäger)

Zusammenfassung

Völlig unabhängig von HIV-Prävention ist Sexualaufklärung weltweit dringend erforderlich. Frauen und Männer sollten, selbstbestimmt, risikoarm und lustvoll Erotik, Liebe und Sexualität genießen können.

Frauen wird dieses Recht häufig vorenthalten.

HIV wurde (und wird) aber in Afrika südlich der Sahara häufig (auch) auf nicht-sexuellen Wegen übertragen. Daraus müssten sich für die Entwicklungszusammenarbeit folgende Konsequenzen ergeben:

There is a way forward. Its starting point is to recruit the best possible
epidemiologic study designs and conscientiously implement them in
several different regions of sub-Saharan Africa. John Potterat 2016

Blood borne HIV risk
Correa M et al: Blood Borne HIV. Longman 2008.

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Doku  

Vortrag

  •  Jaeger AIDS Afrika. Rotary Club Row/W. 05.02.2018
    (PDF-Ausdruck per mail auf Anfrage)

Literatur

Autor: Dr. Helmut Jäger