Erst die Diagnose, dann die Therapie?

Vor die Therapie setzten die Götter die Diagnose“. Falsches Hesiod-Zitat. Naegeli (1937)
Vor das Gedeihen jedoch haben die ewigen Götter den Schweiß gesetzt.“ Hesiod (~700 v.u.Z.)

Die Idee, dass vor einer Behandlung eine überprüfbare Diagnose stehen müsse, entstand in China vor etwa 2.000 Jahren. Im Westen ist sie erst 200 Jahre jung.

Der griechische Sänger Hesiod, dem der Leitsatz zur Diagnose zugeschrieben wurde, hatte offensichtlich völlig anderes als eine Krankheitsbestimmung im Sinn. Zu seiner Zeit waren es, wie schon mindestens 50.000 Jahre zuvor, die Schamanen, die die Menschen mit ungreifbaren Situationen versöhnten. Zauberer, in deren Macht es lag, die Unruhe stiftenden Götter, Ahnen und Geister zu beeinflussen. Diese Seher erblicken Unsichtbares und erzählen davon in Bildern und Geschichten. Sie erkannten im Fallen von Schafgarbenstengeln oder angesichts der Lage der Gedärme einer geopferten Ziege welcher unsichtbare Kobold erzürnt sei. Und sie verfügten natürlich auch über die Mittel, um die Betroffenen mit den krankmachenden Mächten zu arrangieren.

Schamanistische Heilungen wirken über die Kraft der Benennung einer Ursache und die Suggestion, das ein Ritual helfe. Das Unsagbare erhält einen Ort und einen Namen. Es kann nun er- und begriffen werden. Die auf den Schamanismus folgenden medizinischen Systeme, entwickelten dann immer detailliertere Modelle, die der Wahrheit näher kommen sollten: Alchemie, Astrologie, Elemente und Wandlungsphasen, Meridiansysteme, Säfte-Lehre, Homöopathie, Keim- und Infektionstheorie u.v.a. Mit steigender Kompliziertheit der Medizintheorien stieg das Vertrauen der Anwender in ihre Wirksamkeit. Um als Experte in einer bestimmten Disziplin gelten zu können, musste Jahrzehnte trainiert werden, bis die ausgestrahlte Selbstgewissheit auch auf die Patienten wirken, und damit den Heilungsverlauf beschleunigen konnte.

Auch die westlich-wissenschaftlich-moderne Medizin ist, auf der Basis aktueller Erkenntnisse, nur ein Modell der Wirklichkeit. Sie erfordert hochausgebildete Expertinnen/en, die sich auskennen. Aber auch ihre Diagnosen reduzieren die komplexe Realität der Wechselwirkungen innerhalb eines lebenden Organismus und die seiner Umweltbeziehungen auf nur ein oder zwei Faktoren, die der Therapie relativ leicht zugänglich sind. Auf der Basis der Ergebnisse des Labors und der bildgebenden Verfahren kann dann ein Hebel angesetzt und das Modell bewegt werden: z.B. durch die Gabe von Chemotherapeutika. Andere Einflussfaktoren, die bei dem Krankheitsbild auch von Bedeutung sein könnten (Alkohol, Drogen, soziale Probleme, Stress, …) werden dabei zunächst ausgeklammert.

Die Diagnose verleiht einer schwierigen Situation einen Namen. Sie definiert einen Begriff in einer Sprache, die für Behandelte und Behandler gleichermaßen Sinn macht. Sie verwandelt eine komplexe Realität, in einen einfachen oder komplizierten Zustand eines Erklärungsmodells. Durch die Namensgebung werden die Koordinaten im Erklärungsmodell festgelegt. Das Problem für Expertinn/en zugänglich und kann von ihnen beherrscht oder gelöst werden.

Häufig beginnt Diagnostizieren mit bangen Fragen: „Warum bin ich krank?“ oder „Bin ich wirklich noch gesund?“. Weicht dann ein Messwert auffällig vom Normalen ab, oder zeigt ein Bild etwas ungewöhnlich Verdächtiges, beginnt der Prozess der Eingrenzung und Ausgrenzung, oder die Stadienbildung bei Krebsdiagnosen (Staging). Die Betroffenen sind dabei in Angst, Sorge und Unsicherheit, bis schließlich klar ist, „was es ist“. Dann kommt der ersehnte Expertenvorschlag, der sich idealerweise auf fachlichen Konsens, Evidenz und Leitlinien gründet, und der dem gerade vorherrschenden Modell des Wissens entspricht. Dem kann vertraut werden. Es besteht Grund für Glaube und  Hoffnung, dass es wieder gut werde, wenn das Problem erst richtig bekämpft sei.

Im Prozess der Diagnostik werden Unmengen an Einzelmessungen durchgeführt. Wie bei  einem guten Krimi geht es im Wesentlichen bei einer Diagnosefindung darum, überflüssige Informationen auszusondern. Der Mörder soll entdeckt, aber die vielen unschuldig Verdächtigten sollten möglichst nicht behelligt werden. Deshalb wird die Masse der unauffälligen Normwerte vernachlässigt gegenüber den wenigen, stark vom Gewöhnlichen abweichenden Ergebnissen. Es scheint zu genügen, dass die Messpunkte diagnostischer Verfahren nur Momentaufnahmen fließender, sich stetig verändernder Prozesse zeigen, oder dass bildgebende Verfahren dreidimensionalen Bewegungen eines Gelenkes zu zweidimensionalen Folien erstarren lassen.

Auffällige Messergebnisse selbst erhalten Krankheitscharakter „Surrogatmarker“ und können anstelle einer Krankheit behandelt werden. Frau Schulze gesunden zu lassen mag schwierig sein, ihren Cholersterinwert zu senken, ist dagegen einfach. Die Behandlung von Surrogatmarkern in einer Fachabteilung kann manchmal dazu führen, dass der Patient zu einer anderen Surrogatmarker-Behandlung in eine andere Abteilung verlegt werden muss.

Die „Laborwertbehandlung“ kann durchaus im Interesse der Patienten sein, die bei vielen unklaren Symptomen („Ganzkörperschmerz“) eine eindeutige Ursache wünschen („Erhöhter ABC-Wert“). Sie fürchten dann nichts so sehr wie Psychosomatik, denn schließlich „sind ja nicht verrückt!“. Das Ritual der Behandlung erlaubt dann, die Zusammenhänge, in denen die Probleme wachsen und gedeihen, weiter zu verdrängen. Das birgt Gefahren. Patienten/innen können z.B. Abzockern in die Hände fallen, die natürlich das diagnostizieren, was zu der Behandlung führt, die sie schon immer abgerechnet haben.

Auch im qualitätsgesicherten Alltag der Krankenhäuser haben Diagnosen ökonomische Konsequenzen. Ohne Diagnose-bezogene-Gruppen (DRG) gibt es kein Geld. Daher muss die Diagnose so erfolgen, dass sie möglichst zur erwünschten Abrechnung und Handlung passt. Und es müssen viele Nebendiagnosen definiert werden, damit der Krankenhausaufenthalt nicht zum Zuschussgeschäft wird. Die DRG haben deshalb dazu geführt, dass die Bevölkerung rasant kränker wurde, zumindest für die, die an die Zahlen der Berechnungsstatistiken glauben. (Simon 2013)

In jedem Fall, ob bei der schamanistischen Diagnostik und auch bei wissenschaftlich klarem, nicht-kommerziellemVorgehen, müssen sich, vor der Diagnose, Experte/in und Patient/in auf ein gemeinsames Glaubensmodell geeinigt haben. Das muss nicht zwangsläufig wahr sein, aber es muss praktische Vorteile mit sich bringen.

Ähnlich wie die Theorie, es gäbe eine Sonne, die im Osten auf und im Westen untergehe. Es ist nur eines von vielen Modellen der Wirklichkeit, die eindeutig widerlegt sind, die aber für unsere Orientierung im Alltag zeitlos nützlich bleiben.

Diagnosen gehen Handlungen voraus: Expertinn/en müssen, oft über viele Jahrzehnte, ein Modell erlernen, und Patientinn/en müssen es als wahr akzeptieren. Der Prozess, der zu einer Diagnose führt, ist daher selbst bereits Behandlung, da er allen Beteiligten Sicherheit vermittelt: eine kritisch-unklar-nebelhafte Situation wird sich aufklären und erscheint daher weniger gefährlich. Dieses Gefühl beruhigt die Immunfunktionen und dämpft den Stress.

Eine ideale Diagnose kann zu einer sehr effektiven Therapie führen. Dann wird das Einzelproblem vollständig beseitigt. Oft greift eine Diagnose aber in einer realen komplexen Situation zu kurz (Jones 2013), wenn zum Beispiel viele Funktionen gleichzeitig gestört sind. Oder es entsteht an einer anderen Stelle ein neues Problem: z.B. Fehlbelastungen in bisher gesunden Gelenken nach Operationen in anderen Gelenken. Manchmal ist die Benennung des Problems klar und eindeutig, aber die Krankheit kann nicht behandelt werden (Tollwut), oder Diagnosen und Behandlungen sind komplex (Alterserkrankungen) oder Diagnosen führen zu mehr Schäden als Nutzen (Callard 2013, Bradfield 2002).

Wenn es gefährlich wird, ist die Sehnsucht nach Eindeutigkeit groß. Die Wirklichkeit besteht aber aus „wenn, möglicherweise und vielleicht“. Deshalb kann der Mikroskop-Blick einer präzisen Diagnose eine Gesamtübersicht nur ergänzen. Er beschreibt einen, möglicherweise wichtigen, Aspekt der Realität, aber nicht die Wirklichkeit selbst.

Um eine ungewiss-fließende Zukunft günstig gestalten können, brauchen wir deshalb mehr als Diagnosen:
u.a. Verständnis, Halt und Unterstützung.

Mehr

Link

Literatur

  • Bradfield BC: The Phenomenology of psychiatric diagnosis Rhodes University 2002. Thesis submitted in fulfilment of the requirements for the degree of Master of Arts in Psychology.
  • Callard F.: Has psychiatric diagnosis labelled rather than enabled patients? BMJ 2013; 347:f4312)
  • Jones G: When diagnosis is not enough, BMJ 2013;347:f4970
  • Simon M.: Das deutsche DRG System. Deutsches Ärzteblatt 2013, 110(39):B1572-76

Autor: Helmut Jäger