Was ist Evidenz basierte Medizin … nicht?

Naturwissenschaft hinterfragt Gewissheiten

Physiker diskutieren theoretische Modelle (Beispiel Quantengravitation), erstellen Hypothesen und verwerfen sie wieder.  Die Verkündung von „Wahrheiten“ überlassen sie Pfarrern und Priestern.

WissenschaftlerInnen können nur dann wirklich Neues entdecken, wenn sie radikal nachfragen, was sich außerhalb des Spiegelsaals des herrschenden „wissenschaftsreligiösen“ Mainstream befindet (Karl Popper: Falsifikation).

In der Medizin ist das anderes, denn die KundInnen medizinischer Wissenschaft wollen vor allem glauben und hoffen, dass alles wieder gut werde. Daher sind sie eher an Sicherheit interessiert. Sie wollen eigentlich nicht so genau wissen, wie „es wirklich ist“. Ein schonungsloser Blick auf die Komplexität der Zusammenhänge würde sie noch mehr verwirren und verunsichern. Stattdessen erwarten sie, dass „wissenschaftliche“ ExpertInnen ihnen die „Wahrheiten“ sagen, und ihnen erklären, was zu tun sei. Sie wollen vertrauen können, dass die Vorschläge zu ihrer Heilung einer Überprüfung standgehalten haben. Und nur deshalb verlangen sie nach nach Qualiltätssiegeln, Zertifikaten und Leitlinien, und nicht deshalb weil sie wissen wollen, wie es wirklich ist.

 

Überprüfbarkeit und Wahrheit sind nicht dasselbe

Ein guter Standard zu Überprüfung medizinischer Leistungen und Interventionen ist Evidenz basierte Medizin (EbM). Sie kann u.a. die Wahrscheinlichkeit beschrieben, mit der beobachtete gewünschte Ereignisse auch künftig zutreffen könnten. Und sie kann einschätzen, ob das Risiko der unerwünschten Nebenwirkungen klein bleibt.

BNI
Ein Hort der Wahrheit oder der Evidenz? (Altes und neues Tropeninstitut Hamburg, 2013)

Evidenz basierte Medizin (EbM) sagt nicht, welche Behandlung die richtige ist.

Ein Beweis für „Wahrheit“ ist Evidenz nicht.

Wenn in einem anerkannten Publikationsorgan steht, Medikament A sei „hochsignifikant wirksamer“ als die Standardtherapie, beweist das nicht, das Medikament A bei einer bestimten PatientIn besser wirke als ein altes Medikament B. Das liegt daran, dass die meisten Studien, die wissenschaftliche Evidenz untersuchen, nur einen oder wenige Marker betrachten können, aber keine komplexen Zusammenhänge. Studien zur Überprüfung von Evidenz müssen die Realität auf einen oder sehr wenige Faktoren beschränken (Reduktion). Damit das gelingt, muss das Chaos des normalen Alltags sehr sorgfältig ausgeschlossen sein, damit keine Störwirkungen entstehen (Bias).

kuh-kopf
Eine wissenschaftliche Betrachung reduziert die komplexe Realität auf wenige Elemente in einem erdachten Modell. Um z.B. zu verstehen, warum der Kopf des Walfischs größer sein kann, als der einer Kuh, reichen Kugelbilder völlig aus. Man darf nur nicht mit einer Stange verbundene Kugeln für die Realität halten. Oder das spannende Ergebnis des Gedankenexperimentes für die „Wahrheit“. Bilder: Krauss LM, dtv 1998,

Die Ergebnisse sorgfältig kontrollierter Studien liefern wertvolle Einzelerkenntnisse, die aber nicht mit der Wirklichkeit verwechselt werden dürfen. Ein „Glaube an eine Evidenz“, welcher Art auch immer, ähnelte einer Religion aber keiner Wissenschaft.

Das gilt auch für Leit(d)-Linien, die manche als „Eminence based Medicine“ bezeichnen. Denn sie wurdene von Personen formuliert, denen es im existierenden System besonders gut gelang, Karriereleitern zu erklimmen. Diese Schwergewichte im Wissenschaftsbetrieb spiegeln das Wissen der herrschenden Denkgebäude, lösen aber nur selten wissenschaftliche Revolutionen aus (Kuhn 1996).

„Wenn die Theorie der Praxis widerspricht, dann ist es umso schlimmer für die Praxis!“. Paul Watzlawick

Auch Beurteilungen durch GutachterInnen („Peer Reviews„) sind keine Garantie für „Wahrheit“

1996 versuchte der Physiker Alan Sokal die Qualität eines Expertengutachtens („peer review“) zu überprüfen, und schrieb 1996 einen hochkomplexen Artikel: „Transgressing the Boundaries: Towards a Transformative Hermeneutics of Quantum Gravity„). Den reichte er dann bei einem renommierten Journal ein. Es folgte ein sorgfältiger „peer review“, und dann wie erwartet die Publikation. Am Erscheinungstag offenbarte Sokal, dass es sich bei dem Text um reinen Blödsinn gehandelt habe. Er belegte damit, dass Aussagen, die in einem herrschenden Denkmodel vertraut und logisch erscheinen, auch von höchsten Autoritäten für wahr gehalten werden, wenn sie nur formal korrekt präsentiert werden.

Ein ähnliches Experiment wurde 2017 wiederholt. Wieder wurde der „Hoax“ veröffentlicht: ein Jux mit dem hübschen Titel „The Conceptual Penis as a Social Construct„. Auch hier war der Text für die GutachterInnen des Peer Review perfekt, quasi „mundgerecht“, formuliert.

„Peer Reviews“ filtern eben nicht nur „Fake News“ heraus. Ihre wesentliche Funktion besteht darin, ungewöhnliches Querdenken, das weder zum Weltbild der GutachterInnnen passt, noch system- oder marktkonform ist, auszusondern. Die auf höchsten Autoritäten basierende leitliniengerechte Medizin (ironisch auch „Emmience- oder Providence based Science“ genannt) blockiert kritische Neugier und sorgt dafür, dass das bisherige Wissens-Modell stabilisiert wird, und drohende Paradigmenwechsel verhindert werden. Im „peer Review“ wird deshalb der „Wahrheitsgehalt“ einer Arbeit mit dem Grad der Übereinstimmung mit dem universitären Mainstream-Denken gemessen.

… alles, was nicht dem “ Mainstream“ entspricht, kann kaum diskutiert werden und entsprechende Publikationen werden behindert. Die angefügten Publikationen, die zu diskutieren von Interesse sein sollte (da die Themen zunehmende Aktualität bekommen), wurden von der Zeitschrift … mit dem Hinweis abgelehnt, das würde die Kollegen nur verunsichern! So etwas gibt es in Deutschland. Die Besitzstandsbewahrer und Dogmatiker fürchten unvoreingenommene Diskussionen über neue Denkansätze. Prof. S., persönlich Nachricht, 14.07.2018

Wer etwas verkaufen will, versucht durch Studien zu belegen, dass es etwas taugt.

Der Großteil „medizinischer Wissenschaft“ ist mit dem Marketing verwoben, und belegt, dass das, was verkauft ist, auch wirkt und nicht schadet.

Deutlich weniger medizinische WissenschaftlerInnen hinterfragen die gängigen „Wahrheiten“ des Medizimarktes. Und sie tun es manchmal selbst dann, wenn Studienergebnisse in den besten „peer reviewed Journals“ veröffentlicht wurden. (Beispiel:  BMJ Tamiflu campaign)

Wissenschaftler stellen Fragen, weil sie etwas nicht wissen und stellen Hypothesen auf, wie etwas sein könnte. Dann versuchen sie, diese theoretischen Annahmen durch praktische Experimente zu widerlegen. Sie wollen herausfinden, warum ein bestimmtes Modell („Flache Erde“) unter bestimmten Bedingungen nichts taugt. Wenn dann ein neues Modell („Runde Erde“) trotz vieler Versuche nicht widerlegt werden kann, wird angenommen, es liege näher an der Realität, und erweise sich für praktische Anwendungen als nützlicher. Dennoch ist es nicht wahr. Denn auch das neue Modell weist bei genauerem Hinsehen Defizite auf: „Kartoffel-Erde“.

frage-und-antwort
Die Frage bestimmt die Antwort. Eine Studie, die untersucht, ob und wie „A auf B“ wirkt, muss alle anderen Informationsquellen ausschließen. Wird dagegen untersucht, wie „A und B“ in ihrer Wechselwirkung andere Faktoren beeinflussen, müssen auch die Faktoren „C und D“ beobachtet werden. Noch komplexer (und damit der Realiät näher) wäre die Fragestellung, in welchem Zusammenhang „A und B“ wirken, und wie sich dieses Beziehungsgefüge über die Zeit verändert. Zulassungsstudien von Medikamenten oder Impfstoffen sind häufig nach der ersten Variante gestrickt: „Steigt nach der Gabe des Mittels ein Antikörper an? Ist das ein Hinweis auf eine mögliche Schutzwirkung? Treten kurzfristig unerwünschte Wirkungen auf?“ Nach der Markteinführung müssten dann Langzeitbeobachtungen unter Berücksichtung der Wechselwirkungen vieler Faktoren erfolgen. Darauf wird aber meist verzichtet.

Häufig wird in Studien zufällig genau das gefunden, wonach man sucht

Deshalb geschieht es immer wieder, das medizin-wissenschaftliche Wahrheiten von gestern sich in der Gegenwart als gefährlicher Blödsinn entpuppen. (Beispiel: radikale Mastektomie nach Halstedt), oder Zulassungsstudien positive Effekte überschätzen, oder Untersuchungen, deren Ergebnisse über Jahrzehnte für wahr gehalten wurden, bei genauer mathematischer Analyse, doch nur beschrieben, was man bereits vor den großen Studien zu wissen glaubte:

„Unsere Berchnungen weisen darauf hin , dass die Ergebnisse, die gezogen wurden, zu einem starken Maßvon seinen Vermutungen über die Verteilung in der Gesellschaft abhingen“ Bond T, Lang K: The Sad Truth About Happiness Scales: Empirical Results, 2018

Das Instrumentarium wissenschaftlicher Evidenz gleich einem Sieb

Wenn also EbM auch keien Wahrheit verkünden kann, so gleichen ihre Methoden doch einem Sieb: Das Schlechte und Unbrauchbare fällt durch. Das möglicherweise Nützliche bleibt zurück und wird weiter untersucht.

Kontrollierte, kritische Beobachtungen (Studien) können hervorragend nachzuweisen, dass etwas nichts taugt, dass ein Verhältnis von Kosten zu Nutzen ungünstig liegt, oder dass eine Anwendung gefährlich oder eindeutig schadet, wie das Aufnähen von Brustwandarterien auf das Herz zur Herzinfarktverhinderung oder die Durchtrennung des Vagus-Nerven bei Magengeschwüren (Vagotomie).

Wer zweifelt schadet seinem Erfolg

Querdenker müssen gegen Widerstände kämpfen. Evidenzbasierte Medizin, die belegt, das etwas nicht funktiert ist meist unerwünscht, im Gegensatz zu Belegen, dass die Anwendung eines im Makt erfolgreichen Produktes auch nützlich zu sein scheint (Beispiel: Dr. Alice Stewart)

 „Immer wenn eine neue wissenschaftliche Idee auftaucht heißt es „Falsch!“ oder „Es ist gegen die Religion (die herrschende Wahrheits-Lehre)!“ oder schließlich „Jeder wusste es schon immer!“ – „Whenever a new and startling fact is brought to light in science, people first say, ‘it is not true,’ then that ‘it is contrary to religion,’ and lastly, ‘that everybody knew it before.’” Louis Agassiz, Biologe, gestorben 1873

Evidenz basierte Medizin (EbM) ist unverzichtbar, aber

Brunnen
Besser abdecken, bevor ein Kind in den Brunnen fällt

… Studien können nur etwas beobachten, was zum Zeitpunkt der Publikation schon geschehen ist oder geschehen sein wird. „Das Kind“ ist dann bereits in den Brunnen gefallen, und es geht nur darum darum, „weitere Kinder vor dem Fallen zu bewahren“.

Die Aussagen evidenzbasierter Studien sind zudem schwach, wenn es um die Zukunft eines einzelnen Patienten geht, d.h. wenn mit einer Studie die Wirksamkeit einer Methode in einem konkreten Fall belegt werden soll.

Solche Versuche stehen schon deshalb auf wackeligen Füßen, weil der größte Teil „medizinischen Studien falsch“ ist (Ioannidis 2005). Die beobachteten Ereignisse sind meist viel zu klein, um eindeutige Aussagen treffen zu können (Button 2013).

Evidenz based Medicine trägt dazu bei, Schaden zu verhindern.

EbM eignet sich gut, um den Unsinn oder das Risiko unnötiger medizinischer Anwendungen nachzuweisen.

Komplexe Zusammenhänge, wie eine soziale Realität, ein lebender Organismus, ein Ökosystem, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient uva., können durch EbM (noch) nicht (zufriedenstellend) abgebildet werden.

EBM-Information können Patienten nur verarbeiten, wenn sie sich sicher fühlen. Kritisches Denken ist nur in Ruhe möglich. Aufklärung auf der Basis von EbM setzt also Kommunikationskompetenz voraus und die empathische Unterstützung von Patienten, damit diese komplexe Zusammenhänge verstehen und für sich sinnvoll verwerten können.

Die meisten PatientInnen fürchten aber verwirrende Informationsfluten, deren Bedeutung (für sich) sie nicht einschätzen können. Folglich fehlt ihnen ein neugieriger Entdeckerdrang. Sie wollen eigentlich nicht wissen, „wie es wirklich ist“. Insbesondere dann nicht, wenn etwas ihren eigenen Vorstellungen und Vorurteilen widerspricht. Stattdessen wollen sie vertrauen, gewiss sein und sich sicher fühlen. Sie verlangen meist nur deshalb nach „wissenschaftlich geprüften“ Wahrheiten, weil sie Gründe suchen, um hoffen können wollen.

Nur eine Minderheit der Patientinen wird bereit sein sich mit (dem eigentlich für sie nötigen) in kritischem Denken schulen zu lassen (Shaples 2017), und selbst dann wäre ein vernünftiger Gesundheitsverhalten nicht unbedingt sicher:

Werden Menschen mit Fakten versorgt, werden sie klarer denken und bessere Bürger sein. Unwissend werden sie durch Tatsachen aufgeklärt und ihre Irrtümer werden beseitigt. Am Ende wird die Wahrheit siegen. … Vielleicht auch nicht. … Denn Irrglaube wird durch Tatsachen nicht geheilt. Wie unterdosierte Antibiotika können Fakten Fehlinformationen sogar noch verstärken.“ Keohane 2010: How facts backfire.

PatientInnen benötigen daher nicht nur Evidenzbasierte Gesundheitsinfomationen, sonder zugleich eine Beziehungsreiche Medizin, die ihnen hilft, die Informationsfülle sinnvoll für sich zu bewerten.

EbM-Methoden müssen weiterentwickelt werden

Um EbM Methoden zu bverbessern müstte die Ergebnisqualität, von der Patienten berichten können, müsste an Bedeutung gewinnen. D.H. die Forschung sollte die Sicht der Nutzer einbeziehen (Picker Institute, Krankheitserfahrungen)

Es müssten alle Daten ausgewertet werden, insbesondere auch die, die keine Wirksamkeit zeigen. Alle erhobenen Daten zu Medikamenten, Interventionen oder anderen medizinischen Dienstleistungen transparent sollten offengelegt sein, um sie unabhängiger Forschung zugänglich zu machen (Doshi 2013). Auch (oder gerade dann), wenn sie Vermarktungsinteressen widersprechen. (BMJ versus Roche, Doshi 2012)

Es sollten weniger „beliebige“ Studien im Herstellerauftrag durchgeführt werden, sondern stattdessen weniger im unabhängigen Auftrag.

Wichtig wäre auch die gezielte Beobachtung nicht spezifischer Effekte, was mit neuen Studiendesigns relativ leicht möglich wäre (cmRCT)

Mehr

Links

Choose wisely:

Deutsches Netzwerk Evidenz basierte Medizin:

Literatur

  • Bartley K et al: Diagnostic X-rays and risk of childhood leukaemia Int. J. Epidemiol. (2010) 39 (6): 1628-1637 first published online October 1, 2010
  • Button S: Power failure: why small sample size undermines the reliability of neuroscience, Nature Reviews Neuroscience 2013, 14, 365-376
  • Doshi P et al.: Restoring invisible and abandoned trials: a call for people to publish the findings, BMJ 2013;346:f2865
  • Godlee F: In praise of informed skepticism, BMJ 2013;346:f3980
  • Oseltamivir-Skandal: Tamiflu-Data BMJ 2017
  • Ioannidis J PA Why Most Published Research Findings Are False, PLOS Medicine, 2005, 2(8)e124 696-701
  • Isaaks: Seven alternatives to evidence based madicien. BMJ 1999, 319:1618
  • Kuhn T: Kuhn, Thomas S. (1996). The Structure of Scientific Revolutions (3rd ed.). University of Chicago Press. Wiki
  • Lenzer J.: Why we can’t trust clinical guidelines BMJ 2013;346:f3830
  • Stewart A: Radiation dose effects in relation to obstetric X-rays and childhood cancers, The Lancet, 1970, 295 (7658):1185–1188. Vortragsvideo zur Geschichte von Dr. Steward: „Es wagen zu widersprechen!“

Autor: Helmut Jäger