Wie kann (medizinische) Kunst beurteilt werden?

Medizin steht der Heil-Kunst näher als der physikalischen Wissenschaft (Herkunft der Medizin).

Chirurgen gleichen Malern oder Musikern: Was gut aussieht oder harmonisch klingt, während es geschieht, ist meistens auch richtig. Eine andere Art medizinischer Kunst ist die Fähigkeit, Vertrauen auszustrahlen, Hoffnung aufblühen zu lassen und Patienten mit sich und ihrer Situation zu versöhnen.

Woraus könnte ein Gütesiegel medizinischer Kunst bestehen? Was wäre misslungen und was großartig?

Mehr Nutzen als Schaden

Zunächst ist alles, was dem ärztlichen Grundsatz widerspricht, zunächst keinen Schaden anzurichten, keine Kunst. sondern Vergiftung.

Studien zur Evidenz medizinischer Leistungen können eindeutig nachweisen, dass etwas nicht wirkt, oder dass etwas mehr schadet als nutzt: z.B. Medikamente mit Spitzenverkaufszahlen wie Vioxx® oder Lipobay®. Die Durchführung kritischer Studien nach Markeinführung können weiteren Schaden verhindern. Die sogenannte Evidenz basierte Medizin (EbM) kann gefährlichen Unsinn aussondern.

Umgekehrt kann keine Studie irgendeine „medizinische Wahrheit“ beweisen, z.B. dass ein Medikament A im Falle der Krankheit X, das einzig richtige Mittel sei. Das erscheint vielen Medizinern fremd, da sie glauben, EbM belege, was in einem bestimmten Fall zu tun sei. Das ist nicht so.

In der Physik gehört es seit 100 Jahren zum Standardwissen, dass wir nicht wissen können „wie es ist“. Physikalisches Wissen gründet sich auf einen „modellbezogenen Realismus“. D.h. jemand macht sich eine Vorstellung, z.B. vom Inneren eines Teilchens, und behauptet, darin wimmele etwas, was „Quarks“ genannt wird. Diese Quarks seien so klein, dass man sie nicht beobachten könne. D.h. niemand hat diese Wimmelteilchen je gesehen und niemand wird sie sehen. Physik hat aber nichts mit Glauben oder Esoterik zu tun, sondern mit Mathematik. Die Annahme der Existenz von Quarks macht Sinn, weil aufgrund des Modells alle bisher messbaren Beobachtungen erklärt werden konnten. Deshalb ist das Modell noch lange nicht „wahr“, aber nützlich. Denn Vorhersagen, die damit gemacht werden, treffen häufig zu, und zurzeit gibt es noch kein besseres Modell.

Auch in der Medizin beschreibt Wissenschaft, der Kunst im Übrigen ziemlich egal ist, keine „Wahrheiten“, sondern nur Wahrscheinlichkeiten. Und merkwürdiger Weise kommt das Zufällige und das Unwahrscheinliche auch in der Medizin ziemlich häufig vor (Schwarze Schwäne).

Studien können daher, auf der Basis der gerade verfügbaren Daten, nur nahelegen, dass ein nützlicher Effekt eines Medikamentes auch auf lange Sicht möglicherweise günstig sein werde. Aber ob es so sein wird, und selbst wenn, ob dieser günstige Effekt auch auf einen bestimmten Patienten zutreffen wird, sagen sie nicht. Die Tatsache, dass in einer Veröffentlichung in einer wichtigen Zeitschrift ein Medikament besonders gut abschneidet, lässt die betroffenen Patienten sicher hoffen. Aber einen Beweis, dass die neue Intervention tatsächlich hilft oder nur „verschlimmbessert“ gibt es nicht. Daher endet jede Studie mit dem Satz: „Weitere Studien sind nötig, um …“.

Einem Patienten, der in Not ist und Vertrauen sucht, „Wahrscheinlichkeiten“ zu erläutern, ist wiederum eine große Kunst. Denn Menschen mögen „Sicherheiten“ lieber als Unsicherheiten. Daher wird beim Verkauf von „Sicherheit“ manchmal ein wenig gemogelt. Zum Beispiel, wenn bei sogenannten „Plazebo-kontrollierten Studien“ die Kontrollgruppe, nicht etwa „Nichts“ (ein „Plazebo“) enthält, sondern die gleichen Zusatzstoffe, die für die Nebenwirkungen verantwortlich sind (Beispiel: Zulassungsstudien der HPV-Impfung). Oder wenn Bestandteile von Medikamenten oder Impfstoffen als Patentgeheimnis gelten, deren Nachteile nicht erforscht werden müssen oder zu denen die Forschungsergebnisse nicht publiziert werden. Oder wenn Studien, die nicht zu einem positiven Ergebnis kommen, nicht zur Veröffentlichung eingereicht werden.

Um diese Art des Schummelns beim Verkauf mancher Medizinprodukte zu verhindern, fordert das britische Ärzteblatt BMJ u.a. Regierungen, Regulierungsbehörden und Forschungseinrichtungen auf, alles jeweils vorhandene Wissen zu veröffentlichen (Alltrial-Initiative).

Lebensqualität und Nachfrage nach weiteren Gesundheitsleistungen

Die starken Auswirkungen vermeintlich unbedeutender Begleitumstände von Behandlungen sind zunehmend gut untersucht (Enck 2013). Z.B. ist die Auslösung von Angst ein stark-wirksamer Effekt (Häuser 2012). Dagegen wirkt sich die Vermittlung von Stabilität im Rahmen einer gelungenen Arzt-Patient-Kommunikation heilsam aus (Schneider 2012), selbst dann, wenn sehr deutlich dargestellt wird, dass das verabreichte Mittel „nichts“ enthält, und nur das Ritual seiner Einnahme wirke (Kaptchuk 2010). Das Gefühl eines Sinns, die Wiedererlangung eines Sicherheitsgefühls oder der Anreiz entspannter Bewegung wirken sich günstig auf Genesung aus.

Um die Spreu schlechter Anbieter vom Weizen der Qualitätsangebote zu trennen sind zwei Fragen nützlich:

  • Verbessert die Therapie/Beratung die persönlich empfundene Lebensqualität des Patienten?
    (Faltermeyer 1998, Fegg 2007)
  • Vermindert die Therapie/Beratung die Nachfrage nach weiteren Gesundheitsleistungen?
    (Mason 2002)

Dafür gibt es Beispiele:

Bei Rückenschmerzpatienten wurde die Wirksamkeit der Alexander-Technik untersucht. Indikatoren für den Wert der Methode sollten sein: „Nutzerzufriedenheit“ und „Einsparung von Gesundheitskosten“. Die Alexander-Technik ist eine indirekt wirkend Methode, die körperliches Lernen anregt. Den Klienten soll in einem sehr individuellen Kontakt zum Therapeuten geholfen werden, Körperhaltungen besser wahrzunehmen und verkrampfende Fehlhaltungen los zu lassen ohne etwas Spezifisches zu tun: „ … to unlearn misuse“. Dies soll indirekt auf Körperhaltung und psychische Einstellung wirken. Körper und Geist werden im Sinn der Methode immer als eine Einheit betrachtet (Alexander 1932, Gelb 1981). Die Alexander-Technik zeigte deutliche Auswirkungen auf subjektives Rückenschmerzempfinden (Little 2008) und erwies sich als wesentlich kostengünstiger als spezifisch fachärztliche Interventionen, und der Bedarf an Schmerztherapie sank (Hollinghorst 2008).

In die gleiche Richtung weist auch eine Studie zur Wirksamkeit einer bestimmten Art von Verhaltenstherapie bei chronischen Rückenschmerzen. Mit einem Programm weniger Gruppensitzungen konnte eine nachhaltige, dh. über 12 Monaten nachweisbare, positive Wirkung erzielt werden. Und auch diese Intervention war kosteneffektiv (Lamb 2010).

Schlussfolgerungen für Patientinnen und Patienten

Die Auswirkungen von Kunst sind offenbar einschätzbar, und manchmal können sie sogar gemessen werden. Allerdings kommen Instrumente, die auch indirekte Aspekte der Kunst messen könnten (Relton 2010), nur selten zum Einsatz.

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Dann können Sie u.a.

Literatur

  • Alexander FM: The Use of self. London 1932
  • Enck P etal.: The placebo response in medicine: minimize, maximize or personalize? Nature Reviews Drug Discovery, 2013, 12:191-204, doi:10.1038/nrd3923, http://www.nature.com/nrd/journal/v12/n3/abs/nrd3923.html
  • Faltermeyer T: Subjektive Konzepte und Theorien von Gesundheit. In: In Flick U (Hrsg.): Wann fühlen wir uns gesund? Gesundheitsforschung, Weinheim, Juventa 1998
  • Fegg MJ, Kramer M, Bausewein C, Borasio GD: Meaning in life in the Federal Republic of Germa-ny: results of a representative survey with the schedule for meaning in life evaluation (SMiLE). Health Qual Life Outcomes. 2007;(22)5:59.
  • Gelb M: Body learning – Introduction to the Alexander Technique, London 1981
  • Häuser, W et al.: Nocebophänomene in der Medizin: Bedeutung im klinischen Alltag, Dtsch Ärztebl Int 2012; 109(26): 459-65; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0459, http://www.aerzteblatt.de/archiv/127205/Nocebophaenomene-in-der-Medizin-Bedeutung-im-klinischen-Alltag
  • Hollinghurst S, Sharp D, Ballard K, Barnett J, Beattie A, Evans M et al.: Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain: economic evaluation. BMJ 2008;337:a2656 – Video
  • Kaptchuk TJ: Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome, PLoS, Dec. 2010, 5(2):e15591
  • Lamb SE, Hansen Z, Lall R et al.: Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: a randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet. 2010 Feb 25. [Epub ahead of print]
  • Little P, Lewith G, Webley F, Evans M, Beattie A, Middleton K, Barnett J et al.: Randomised con-trolled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ 2008;337:a884, doi 101136/bmj/a884
  • Mason S, Tovey P, Long AF: Evaluating complementary medicine: methodological challenges of randomised controlled trials. BMJ 2002;325:832-834. controlled trials: introducing the „cohort multiple randomised controlled trial“ design, BMJ 2010;340:c1066, doi: 10.1136/bmj.c1066
  • Relton C, Torgerson D, O’Cathain A, Nicholl J: Rethinking pragmatic randomised

Autor: Helmut Jäger