Nosokomiale HIV Übertragungen

Jaeger H, Gisselquist D, MEZIS Nachrichten 2018, Nr. 3, S. 1-4

Vier Länder mit 0,8% der Weltbevölkerung – Südafrika, Botswana, Lesotho und Swasiland – melden 21% der weltweiten HIV-Infektionen (Daten von 2016, UNAIDS 2017). Die HIV-Prävalenz bei Erwachsenen betrug 27,2% in Swasiland, 25% in Lesotho, 21,9% in Botswana und 18,9% in Südafrika. Im gleichen Jahr wurden in Afrika südlich der Sahara 69% der weltweiten HIV-Infektionen registriert (25,4 von 37,6 Millionen), darunter 80% der Infektionen bei Frauen (14,1 von 17,8 Millionen). HIV infiziert nicht nur mehr Menschen in Afrika (als in anderen Kontinenten), sondern auch mehr Frauen: Das Verhältnis von Frauen zu Männern mit HIV liegt in Afrika bei 1,5, im Rest der Welt bei 0,52.

Umfragen zufolge ist das Sexualverhalten in Afrika ähnlich oder sicherer als in Europa. Können andere Risiken als Sex erklären, warum so viele Menschen in Afrika HIV bekommen?

Engagierte OP-Schwester vor wenigem Material. Nachingwea, Tansania 1984. Bild Jäger

Ja, dafür spricht einiges.

Seit Mitte der 80er Jahre liegen zahlreiche Beweise vor, dass unsichere Gesundheitsrisiken HIV in Afrika übertragen werden (Potterat 2016). So wurden im Juni-August 1985 im Rahmen des Projekts SIDA in Zaire (Demokratische Republik Kongo) 258 stationäre Kinder im Alter von 2-24 Monaten im Mama Yemo Hospital in Kinshasa und ihre Mütter auf HIV getestet; 32 Kinder waren HIV-positiv, davon 16 mit HIV-negativen Müttern. Das Papier, das über diese Infektionen berichtete, stellte fest, dass Kinder Injektionen erhalten hatten (S. 656, Mann 1986) „in Apotheken, die Nadeln und Spritzen wiederverwenden, aber möglicherweise ihre Injektions-Ausrüstung nicht ausreichend sterilisieren“. Der Studie folgte aber keine weitere Untersuchung und keine Aufforderung an die Eltern anderer Kinder, sich testen zu lassen, und keine Verhaltenshinweise, wie zukünftige Infektionen zu verhindern seien.
 
Ein weiteres Papier von drei der gleichen Autoren zeigt den Fatalismus des Denkens auf, der bis heute die internationale Gesundheitspolitik bestimmt (S. 962, Quinn 1986): „Man kann nicht hoffen, die Wiederverwendung von Einmal-Injektionsmaterial zu verhindern, wenn viele Krankenhausbudgets nicht einmal für den Kauf von Antibiotika ausreichen.“ Und so akzeptierten die Autoren eine unbekannte Häufigkeit der nosokomialen HIV-Übertragung im Mama Yemo Hospital und anderswo in Afrika, und bestimmten in den folgenden Jahren die Programme der internationalen Aids-Bekämpfung: Jonathan Mann leitete das Globale AIDS-Programm der WHO in den Jahren 1986-90, und Peter Piot leitete UNAIDS in den Jahren 1995-2008.

In den folgenden Jahren von 1986-1990 gab allerdings eine Flut von Hinweisen und Belegen für unsichere Gesundheitsversorgung und nosokomiale HIV-Übertragung in Afrika. Jaeger (1991) und N’tita (1991) beschrieben die Risiken der HIV-Übertragung mit ungetestetem Blut und mit unsterilen Instrumenten und Verfahren. Seit 1999 wurden in der Zusammenarbeit afrikanischer Regierungen mit USAID Gesundheitseinrichtungen untersucht: 2006-15 berichteten Umfragen in sechs Ländern in Ost- und Südafrika, dass 17%-88% (Median 68%) der Kliniken, Apotheken, Gesundheitszentren und Krankenhäuser über Geräte zur Sterilisation von Instrumenten verfügten (USAID kein Datum).

Seit 2001 versuchte USAID dann auch mit afrikanischen Regierungen Stichproben von Erwachsenen (und manchmal auch Kindern) auf HIV zu testen, und diese serologischen Untersuchungen mit Fragen zum Sexualverhalten zu koppeln. Im Zeitraum 2004-15 berichteten 11 Umfragen in Swasiland, Lesotho, Namibia, Simbabwe, Sambia und Mosambik über HIV-Infektionen bei Mädchen und Frauen, die angaben, bisher keine Sexualkontakte erlebt zu haben. In allen dieser 11 Umfragen waren 2,2%-5,5% (Median 3,6%) der selbst ernannten Jungfrauen und 0,6%-6,7% (Median 3,1%) der selbst ernannten Jungfrauen HIV-positiv. Im Jahr 2006 hatten 22% der HIV-positiven Kinder im Alter von 2-11 Jahren in Swasiland Mütter, die HIV-negativ getestet haben (Okinyi 2009); in Mosambik hatten 28% der HIV-positiven Kinder im Alter von 0-11 Jahren Mütter, die HIV-negativ getestet haben (USAID kein Datum).

In einer Umfrage unter mehr als 3.000 Schülern im Alter von 12->20 Jahren in KwaZulu-Natal waren 6,2% der Mädchen und 2,5% der Jungen HIV-positiv. Mehr als die Hälfte der HIV-positiven Mädchen und Jungen gaben an, Jungfrauen zu sein (Kharsany, 2014).

Eine phylogenetische Analyse von 1.376 HIV-Proben, die im Zeitraum 2010-14 aus einer Stichprobe von Erwachsenen in KwaZulu-Natal gesammelt wurden, ergab ein großes Cluster von 75 Sequenzen, einschließlich eines Sub-Clusters von mehr als 60 Sequenzen. Die phylogenetische Analyse schätzte, dass alle Infektionen im Subcluster über 12 Monate von Mitte 2013 bis Mitte 2014 erworben wurden (Coltart, 2018). Da die Studie schätzungsweise 15% der HIV-Infektionen von Erwachsenen in der Gemeinde sequenzierte und sich das Cluster wahrscheinlich über die untersuchte Population hinaus ausdehnte, war die Zahl der Infektionen im Sub-cluster Mitte 2014 wahrscheinlich weit über 500. Da die Übertragung zum Zeitpunkt der Probenentnahme noch andauerte, was auch immer die Ursache dafür war, bedeutet das durch die Ursache im Sub-Cluster hunderte weitere Infektionen aufgetreten sein können. Die schnelle Übertragung innerhalb dieses Sub-Clusters – viel zu schnell, um durch sexuelle Übertragung erklärt zu werden – ähnelte den Untersuchungen, die bei nosokomialen Ausbrüchen in Russland, Rumänien, Libyen, Kambodscha und anderswo durchgeführt wurden.

Im Jahr 2011 forderten Grimm und Class (2011) die deutsche Entwicklungsbank (KfW) auf, „einen wichtigen Anteil von Neuinfektionen in Hochprävalenz-Situationen durch Blutexpositionen in der formellen und informellen Gesundheitsversorgung“ zu berücksichtigen und forderten „Maßnahmen zur Stärkung des Gesundheitssystems im Allgemeinen und der Infektionskontrolle im Besonderen“.

Auf die Frage, welche Schlussfolgerungen die KfW daraus gezogen habe, antwortete Patrick Rudolph, Referat Gesundheit und Sozialschutz, KfW, am 19. Januar 2018: „…. In Südafrika – derzeit das einzige Land, in dem der Kampf gegen HIV im Mittelpunkt der deutschen Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitswesen steht – liegt der Fokus eindeutig auf der Verhinderung der sexuellen Übertragung des Krankheitserregers….“. Wie aber kann er so sicher sein, dass die rasante HIV-Proliferation in Südafrika nur durch sexuelle Aktivität erklärt werden kann?

Die Aussagen von Grimm und Class wurden kürzlich erneut in einer Übersichtsarbeit bestätigt: „If iatrogenic transmissions had be taken taken seriously and adressed early, HIV in Africa would have been different.“ (Fernando 2018)

Neben risikoreichen sexuellen Kontakten sind Menschen in Afrika und anderen Ländern mit weniger intensiven generalisierten HIV-Epidemien mit vielen anderen Risiken konfrontiert:

  • Unsterile und oft unnötige medizinische Verfahren
  • Kosmetische Eingriffe, traditionelle Markierungen
  • Traditionelle Verstümmelungen bei Mädchen und Jungen
  • Programme unter Beteiligung der internationalen Entwicklungszusammenarbeit (wie Depo-Provera (DMPA) zur Geburtenkontrolle, die das Risiko von Frauen, HIV zu erwerben und zu übertragen, erhöht (Hapgood, 2018). 70% der DMPA in Afrika wurden im Rahmen der Entwicklungszusammenarbeit durchgeführt. Oder Kampagnen zur Beschneidung von Millionen Männern in Afrika im Rahmen der AIDS-Bekämpfung (Howe 2011) trotz eines hohen Operationsrisikos in Afrika (Weisser, 2008; Biccard, 2018).

Abgesehen von HIV sind die Haut durchdringende Verfahren mit unsterilen Instrumenten für fast alle schweren Hepatitis-C-Virusinfektionen in Afrika verantwortlich. Die Behandlung der Hepatitis-C Infektion mit Sofosbuvir u.a. (die bevorzugte Strategie der WHO) wird den Herstellern (Gilead). Aber sie wird die Inzidenz der HCV-Infektionen in Afrika nicht wesentlich senken können, solange „schlechte Medizin“ und „Drogenabhängigkeit“ nicht intensiver zurückgedrängt werden können.

Was also müsste (seit vielen Jahrzehnten) getan werden, um die Dynamik der HIV- und HCV-Übertragungen in Afrika besser einzudämmen?

Die WHO und andere internationale Gesundheitsorganisationen sollten die afrikanischen Regierungen dazu auffordern:

  • Unnötige Injektionen, Operationen, Transfusionen und andere Hautpiercing-Verfahren zu vermeiden;
  • Qualitätskontrollen durch zuzusetzen, einschließlich einer besonders zuverlässigen Sterilisation von wiederverwendeten, die Haut durchdringenden Instrumenten;
  • gefährliche Gesundheitseinrichtungen schließen;
  • für eine sichere Entsorgung von Krankenhausmüll soregn
  • und vor allem die Öffentlichkeit über die Gefahren einer unsicheren und unnötigen Gesundheitsversorgung aufklären und Patient*innen trainieren, wie gute von schlechter (riskanter) Medizin unterschieden werden kann.

Eine Schlüsselkomponente sowohl der Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen als auch der Aufklärung der Öffentlichkeit über Risiken besteht darin, unerwünschte Ereignisse – wie z.B. vermutete nosokomiale HIV- und HCV-Infektionen – zu untersuchen und die Ergebnisse der Öffentlichkeit mitzuteilen. Genaue Ausbruchs-Untersuchungen sollten verfolgen und testen, ob und wie  wie Patient*innen in Krankenhäusern und Kliniken iatrogen infiziert worden sein können. Die WHO sollten Regierungen dabei unterstützen Quellen nosokomiale Infektionen zu finden, um viele tausend weitere Patient*innen vor Infektionen zu schützen. (Beispiele: Ausbruchsereignisse in Russland (1988-89), Rumänien (ab 1989), China, Kasachstan, Kirgisistan, Libyen (ab 1998), Kambodscha (2014-15) u.a. siehe Zusammenfassungen und Referenzen in: Gisselquist 2007).

Bis heute hat allerdings keine Regierung in Afrika südlich der Sahara vermutete nosokomiale HIV-Infektionen untersucht, um festzustellen, ob sie Teil eines Ausbruchs sind.

Das war und ist ein großer Fehler.

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Literatur