Patient-Innen ohne Grenzen?

Medizin ist (auch) ein Geschäft.

Den Begriff „zu viel“ scheint es in der Medizin heute nicht mehr zu geben. Riskante Operationen ohne Not bei über 80-Jährigen, medikamentöse Dauertherapien ohne erwiesene Wirksamkeit, aber mit Nebenwirkungen, sind an der Tagesordnung. Eizellspenden, Kaiserschnitte, Intensivstationen für „Frühchen“ werden zunehmend so normal wie Gelenkprothesen bei 90-Jährigen, Chemotherapien im letzten Lebensmonat und der Tod im hochmodernen Klinikum. Reuther: Der betrogene Patient, 2017

Medizintourismus ist in diesem Markt ein besonders lukrativer Wirtschaftszweig.

Medizintourismus und die Globalisierung der Gesundheitsbranche sind Wachstumsmotoren für die wirtschaftliche Entwicklung unseres Landes. Prof Jin Ki-Nam, Yonsei Universität, Süd-Korea, zitiert nach Fleck 2017

2007 ergab eine Stichwortsuche zu „Medical Tourism“ nur eine Million Einträge.
Am 17.11.2017 waren es bereits 25 Millionen Angebote zu Zielländern, Krankenhäusern, Operations-methoden,  Ärzten, Gesundheitsprodukten, Kuren, Dienstleistungen uva. (Glinos, Jäger).

Die Grenzen zwischen wissenschaftlich vertretbarer Medizin zum grauen Markt des Medical-Wellness, der „alternativ-sanften“ Methoden, der Drogerie-Medizin oder der Placebo-Scharlatanerie fließen. Besonders wenn es um Körper-Optimierungen und Verschönerungen geht. Die Perlen guter Medizin sind in diesem Heuhaufen kommerzieller Angebote  schwierig zu finden.

Zum Medizintourismus-Markt gehören neben verschiedenen Versicherern auch Krankentransport-, Beratungs-, Organisations- und Zertifierungs-Unternehmen, deren wesentliche Aufgabe darin besteht, vor der Reise Sicherheitsgefühle zu vermitteln.

Dieser global-orientierte Zweig des Gesundheits-Marktes wuchert  krebsartig mit Steigerungsraten um mehr als zwanzig Prozent in alle Lebensbereiche hinein (Horowitz, Johnston, Lunta, Hanefeld, Whittake, McKinsey, OECD).

Alle Versuche Medizintourismus weltweit wenigstens in Ansätzen zu regulieren, hinken hoffnungslos hinter der sprudelnden Markt-Dynamik hinterher (Freyer).

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Grenzenlose Gesundheit – Globale Marktwirtschaft

 „First Class Medizin“ zu „Drittwelt-Preisen“

Länder, in denen die medizinische Versorgung zumindest in einigen Krankenhäusern, auf einem hohem Qualitätsniveau angeboten werden kann, werben mit

  • der Versorgung durch Koryphäen ihres Fachs, hervorragende technische Ausstattung,
  • einer Kompetenz im Bereich „alternativer Heilmethoden“, bei gleichzeitiger Exzellenz in westlicher Medizin,.
  • vielen Pflegekräften, die den Patienten zugewandt und ohne Zeitdruck arbeiten können,
  • touristischem Ambiente mit exzellenter Versorgung.

Das alles soll dann zu weniger als dem Fünftel des Preises der deutschen Krankenversorgung zur Verfügung stehen. Manchmal auch „All inclusive”, mit Beratung und Vorbereitung im Heimatland (Haung), Abholung vom Flughafen, Bedienung am Krankenbett, ergänzenden Wellness-Programmen, kulinarischen Köstlichkeiten, fürstlicher Unterbringung und Sightseeing.

Viele Krankenkassen schätzen bei Medizintourismus die deutlich geringeren Kosten bei einer oft ausreichenden Qualität der gesundheitlichen Versorgung im Ausland. Sie erstatten deshalb auch ggf. die Kosten einer gezielten Behandlung, wenn sie im Leistungskatalog enthalten sind, und wenn ein Heil- und Kostenplan erstellt wurde. Allerdings kann das die Krankenkassen auch teuer zu stehen kommen, wenn Komplikationen auftreten, ggf. nach ärztlichen Fehlern. Versuche eine Haftung einzufordern, laufen dann meist ins Leere und die Folgekosten für Langzeitschäden billiger Wahleingriffe bleiben bei den Versicherern in Deutschland hängen.

Häufige medizinische Eingriffe im Ausland (Horowitz, Helblea):

  • Diagnostik: Medical Checkup und sehr spezielle  diagnostische Untersuchungen
  • Eingriffe zur Fettreduktion (Bariatric Surgery): Gastrischer Bypass, Magen-Einschnürung, Fettabsaugung
  • Kardiologie und Herzchirurgie: Koronarer Bypass, Stent, Schrittmacher, Stammzelltherapie bei Herzversagen
  • Kosmetische Chirurgie: Eingriffe an der weiblichen Brust, des Gesichtes und anderer Körperregionen
  • Lasertherapie am Auge oder an der Haut
  • Ortho-pädische Chirurgie: Eingriffe an Wirbelsäule, Hüfte, Knie, Schulter und vielen weiteren Gelenken
  • Reproduktives System: In vitro Fertilisation, ICSI, Eingriffe an der Gebärmutter. Interruptio, Prostatektomie, Geschlechts-Korrekturen
  • Transplantationen (Niere, Leber, Stammzellen, Herz
  • Systemische Leiden: Immunologische Störungen, Multiple Sklerose, Krebs, Euthanasie
  • Zahnheilkunde: Implantate, Rekonstruktionen, Zahn-Kosmetik

Reisen in die High Tech Medizin des Nordens

Am weltweiten Markt des Medizintourismus hat auch Deutschland einen beträchtlichen Anteil. Auf dem Medical Tourism Index …wurde es 2016 auf Platz sechs gelistet. … Die Vermittling der Patienten erfolgt oft über private Agenturen oder gar Einzelvermittler, große Kliniken haben International Patient Offices für ihre ausländische Klientel eingerichtet. DÄB 10.11.2017

Länder mit hochentwickelten Gesundheitssystemen zielen mit ihrem Marketing auf zahlungskräftige Zielgruppen aus Regionen mit schwierigerem Zugang zur High-Tech-Medizin.  Wie viele Gesundheits-Touristen Deutschland genau anzieht, ist nicht bekannt. 2009 hatten etwa 70.000 von etwa 18 Millionen stationär behandelten Patienten einen ausländischen Wohnsitz, etwa 3.000 davon in arabischen Staaten (Destatis). Dabei dürfte es sich häufig um Patientinn/en gehandelt haben, die für First Class Medizin bezahlten. Ab 2015 kamen im Rahmen der Wanderungsbewegungen u.a. aus Syrien viele Menschen, die unversichert nur ein Anrecht auf die notdürftigste Gesundheitsversorgung haben, die also (nach zweiten Medizin-Klasse) mit der dritten „Holzklasse“ vorlieb-nehmen müssen.

Medizintouristen, die zu Operationen oder Behandlungen nach Deutschland reisen, müssen nicht unbedingt der reichen Elite angehören. Oft entstammen sie Familien aus der Mittelschicht, die mühsam das notwendige Geld zusammenlegen, um ein Überleben einer geliebten Person durch eine Behandlung zu sichern, was in dem Herkunftsland unerreichbar wäre (Kangas).  Aus der Behandlung dieser ganz anderen „Flüchtlinge in ein besseres Gesundheitssystem“ ergeben sich ethische Probleme der Behandlung. zum Beispiel, ob eine Chemotherapie angefangen werden soll, wenn es nicht gesichert ist, ob sie zu Ende geführt werden kann, oder ob eine an sich notwendige Operation durchgeführt werden soll, wenn eine Nachsorge-Behandlung in dem Herkunftsland nicht realisierbar sein wird.

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Sea, Nurse and Sun (Jäger)

Therapie-Urlaub

Institutionen in Schwellen- und Entwicklungsländern werben mit deutlich geringeren Preisen insbesondere für selektive Eingriffe. Warum sollte man sich in den USA einer Bypass Operation unterziehen, wenn die Kosten in Singapur nur ein Drittel des USA-Preises betragen und in Indien nur ein Zehntel?

Oft werden medizinische Produkte und Dienstleistungen von angeblich höchster formaler Qualität in einem Ambiente angeboten, das Wellness, Lebensfreude, Urlaub, Schönheit und Wohlbefinden ausstrahlen soll. Die Illusion der medizinischen Seriosität und hohen ärztlichen Motivation wird ergänzt durch das Versprechen,  von viel Pflegepersonal liebevoll umsorgt zu sein. In diesem Jungbrunnen finden „Tourismus, Wellness-Paradies, Sehnsucht, Arztvertrauen, Natur, Ganzheitlichkeit und Heilung“ zusammen.  (Ackermann)

Zielgruppen dieses wachsenden Marktsegmentes sind einerseits Personen aus dem Mittelstand industrialisierter Länder, die sich selektive Eingriffe in ihrem eigenen Land nicht leisten könnten, und Reisende, die irgendeine Strategie der Selbstoptimierung verfolgen und dazu medizinische Dienstleistungen und Produkte konsumieren wollen.

Die Unterbringung dieser Kunden erfolgt oft in Hotels in der Nähe der stationären Einrichtungen. Das kann erholsam sein, solange die postoperativen Komplikationen in einem erträglichen Ausmaß bleiben. Oder es erweist sich als problematisch, wenn postoperative Komplikationen auftreten, oder wenn der Aufenthalt wegen ernsten Krankheiten verlängert werden muss und dafür die Mittel fehlen. Geht das Geld aus,  ist auch die Therapie zu Ende. Das ist dann besonders bitter, wenn postoperativ ein Rückflug noch nicht möglich ist (z.B. frühestens zehn Tage nach abdominalen Eingriffen).

Nichts ist ernster als reine Schönheit

Schönheitsoperationen können, auch wenn sie gut gelingen, psychologische Probleme nach sich ziehen.

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Günther M, Jäger H: Faltenglättung mit BTX. DDD 2011, 10:608-611

Die Kluft zwischen „Wie ich mich sehe“ (mit Widrigkeiten und Stress), und „Wie andere mich sehen (jünger und attraktiver), kann nach „Verschönerungen“ oder „Optimierungen“ zunehmen. Dieses Ungleichgewicht ist gewöhnungsbedürftig, zumal wenn nach einer Operation unerwartet heftige Schmerzen hinzukommen und Irritationen hinsichtlich des Gebrauchs der Mimik, Angststörungen und Depression folgen. PatientInnen muss es also nach Fettabsaugungen ohne ihren gewohnten Schutzpanzer keineswegs psychisch besser gehen.

Mehr zu Botox-Schönheit.

Qualität und Sicherheit

Die Qualität medizinischer Leistungen kann sehr unterschiedlich sein. Weltweit kommt eine Operation auf 25 Personen, die Komplikationsraten liegen in der Größenordnung von drei bis sechszehn Prozent (Weiser).

Sowohl präoperative Vorbereitung als auch die postoperative Nachsorge sind im Rahmen des Medizin-Tourismus manchmal riskant, insbesondere bei Eingriffen mit hoher Komplikations-Wahrscheinlichkeit: Transplantationen oder Eingriffen an Magen oder Darm.

Ein weiteres großes Problem stellen Infektionen dar, die im Rahmen von Krankenhausaufenthalten und medizinischen Interventionen erworben wurden (z.B. Virusinfektionen wie Hepatitis C oder HIV, oder antibiotikaresistente Bakterien).

Die Fehlerwahrscheinlichkeit bei Krankenhaus-Behandlungen kann bis zu zehn Prozent betragen (The Lancet). insbesondere im Zusammenhang mit Überlastung und Stress (Sexton). Hohe Patientensicherheit steht also in einem Zusammenhang mit der Kommunikations-Qualität (Paterson-Brown).

Und gerade hier liegt ein zentrales Problem des Medizin-Tourismus: die kulturelle und sprachliche Barriere zwischen Anbieter und Patient. Zumal die medizinischen Einrichtungen nur an der Durchführung von Eingriffen verdienen, nicht aber an der Besprechung, ob auch ein konservatives Vorgehen möglich wäre (Sandblom).

Die “Operier-Freudigkeit” der Chirurgen ist bei einer bereits im Voraus bezahlten Reise ins Ausland deshalb erheblich größer als unter vergleichbaren Bedingungen in Deutschland. Um den Patienten “nicht zu enttäuschen” werden auch Eingriffe bei Risikopatienten durchgeführt, die unter anderen Bedingungen vermieden worden wären.

Ein weiteres Risiko des Medizinischen Tourismus sind Infektion, die im Krankenhaus erworben werden, u.a. aufgrund einer missbräuchlich-inflationärer Anwendung von hocheffizienten Antibiotika. (WalshNadelstichverletzungen und Bluttransfusionen können, wie vielfach durch Untersuchungen belegt, nicht nur für einzelne PatientInnen hochgefährlich sein, sondern auch zu epidemischen Erregerausbreitungen beitragen. (N‘Tita, Deuchert, Altaf, Tahirl, Aziz, Don’t get stuck).

Außerdem vervielfacht sich in den letzten Jahren 2009 die Zahl der  Arzneimittelfälschungen (PST-Inc). Das Umsatzvolumen mit gefälschten Medikamenten wird auf über 200 Mrd. US$ geschätzt. Zusätzlich werden weltweit oft verdorbene oder abgelaufene Medikamente verkauft. Ferner können auch wirksame Arzneimittel falsch angewendet und auch falsch dosiert werden. Die genannten Risiken sind bisher kaum untersucht. Es kann nur vermutet werden, dass die gefährliche Verwendung pharmazeutischer oder chemischer Produkte weltweit enorme Gesundheitsschäden verursacht. Grund:

  • Nur 30% der Länder besitzen (mehr oder weniger) wirksame Kontrollen des Arzneimittelmarktes.
  • Nur wenige Länder geben ihren Ärzten verbindliche Behandlungsrichtlinien vor.
  • Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass 25% bis örtlich sogar 50% der Arzneimittel in vielen Ländern Afrikas und Südostasiens gefälscht oder unbrauchbar sind. Insbesondere in China, Taiwan und Indien werden Arzneimittelfälschungen produziert, die äußerlich von Original-Medikamenten oft kaum zu unterscheiden sind. Und alle drei sind Zielländer des medizinischen Tourismus.

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Hepatitis C und Tour’n Cure: Die profitable Ausrottung eines Problems, dass es ohne Medizin nicht gäbe.

Zur Durchsetzung von Qualitätsstandards müssten die Organisatoren des medizinischen Tourismus Regeln unterworfen werden. Der Blick auf die Krankenhaushygiene allein reichte dafür nicht aus. Qualität ist ebenso nötig bei Patienteninformation, Vor-Untersuchungen, psychologischen Vorgesprächen, die das „Risiko“ bergen, dass der Eingriff abgesagt wird, und bei der Nachsorge, insbesondere wenn Komplikationen auftreten. (Snyder)

Kommt es zu einem Behandlungsfehler, so sind die Chancen für eine erfolgreiche juristische Aufarbeitung oder gar finanzielle Entschädigung gering. Werden Angebote lediglich über das Internet und nicht über gezielte Werbung (mittels Zeitungsanzeigen oder Informationsbroschüren) in Deutschland gemacht, so können Rechtsstreitigkeiten nicht ohne weiteres von deutschen Gerichten entschieden werden. Zudem ist fraglich, ob die behandelnden Ärzte in Besitz einer angemessenen Berufshaftpflichtversicherung sind.

Günstige Preise für Operationen lassen sich mitunter nur erzielen, wenn erheblich an den Materialkosten gespart wird. Eine systematische Nach-Verfolgung der Patienten fehlt, aber sporadischen Berichte zeigen falsche oder unethische Indikationsstellung, unzureichendes bis fehlerhaftes Komplikations-Management und fehlende früh-postoperative Nachsorge (Barrowman, Terzi). Auch im Falle einwandfreier Materialien sind Nachlässigkeiten im Bereich der Krankenhaushygiene eine besonders häufige Ursache von Komplikationen während oder nach einer Behandlung im Ausland.

Gesellschaftliche Folgen in Entwicklungs- und Schwellenländern

Medizinischer Tourismus führt in Billiglohnländern zur Ansiedlung transnationaler Unternehmen, die in Gesundheitstourismus investieren. Die Kehrseite der Medaille zeigt eine Verschlechterung der Basisgesundheitsversorgung der Allgemeinbevölkerung. Ärzte und anderes Gesundheitspersonal wandern aus schlecht bezahlten, „uninteressanten“, ländlichen Stellen ab um in High-Tech-Krankenhäuser für Ausländer unter besseren Arbeitsbedingungen wesentlich mehr zu verdienen. Sie stehen deshalb der Normalbevölkerung nicht mehr zur Verfügung. Zugleich steigen im Land durch die verstärkte ausländische nachfrage die Preise für essentielle Dienstleistungen. Während so die Basisgesundheitsversorgung in Trümmern liegt, und deshalb auch Seuchen wie Cholera oder Ebola wieder aufflammen können, bemühen sich die Gesundheits-Verantwortlichen lieber um zahlungskräftige ausländische Patienten, als um sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen.

Weil das Erbringen von Dienstleistungen gegen ausländische Währungen von vielen Staaten zusätzlich massiv durch subventioniert wird, vergrößert sich die Kluft zwischen arm und reich noch mehr.

Transplantationen und Organhandel

Die Nachfrage nach Transplantationen im Ausland steigt: Die Wartezeiten auf ein Organ in Nordamerika und Europa können mehrere Jahre betragen. Bei (nach internationalem Recht halb-legalen) Institutionen findet sich ein passendes Organ, zu einem sehr günstigen Preis, schon nach wenigen Wochen.

Krankenhäuser in über 90 Ländern führen Transplantationen durch, in weiteren Ländern, in denen nicht transplantiert wird, werden Organe entnommen und versandt. Wesentliche Zielländer des Transplantations-Tourismus sind China, Korea, Oman, Malaysia, Philippinen,  Indien und Pakistan. Empfängerländer für Organhandel sind Kanada, USA, Israel, Japan, Oman, Saudi Arabien und ggf. auch europäische Länder. Insgesamt sollen Jährlich weltweit mehr als 50.000 Transplantationen durchgeführt werden, und der Trend steige, insbesondere bei Stammzelltransplantationen (WHO).

Die Hälfte der Nieren- und Lebertransplantate in einem chinesischen Zentrum war nicht für chinesische Staatsbürger reserviert, während 2/3 aller Nierentransplantationen in Pakistan bei Ausländern durchgeführt wurden (Shimazono, Schiano).

Wann dürfen Organ entnommen werden?

Die Entnahme von Organen bei einem lebenden Spender ist in Europa gerechtfertigt, wenn dieser es ohne ökonomische Gegenleistung tut, weil für ihn das Leben des Empfängers wertvoll erscheint. In zahlreichen Schwellenländern hat sich dagegen ein kommerzieller Organhandel mit Nieren und Teilen der Leber von lebenden Spendern entwickelt, die meist aus sozial sehr schwierigen Verhältnissen stammen, mit der Spende vorübergehende Notsituationen beheben wollen, aber keine Nachsorge oder Nachbetreuung erhalten. In China waren „Spender“ häufig Strafgefangene, die so exekutiert werden, dass die Organe keinen Schaden erleiden. Diese Politik sollte sich seit 2009 durch neue legale Verordnungen geändert haben, aber ob sich das auf die Entnahme-Praxis ausgewirkt hat, wird von vielen internationalen Experten bezweifelt.

Die Entnahme von Organen bei verstorben Personen ist in vielen Ländern auch durch ethische und kulturelle Einstellungen erschwert. Zum Beispiel gilt in Japan traditionell ein Mensch erst dann als verstorben, wenn lange nach dem Hirntod alle Organe zu verwesen beginnen. In diesem Zustand ist eine Transplantation nicht mehr möglich.

Das entscheidende Todeskriterium in Europa ist die Funktionsbeendigung des Großhirns, wobei aber noch wesentliche Teile des Nervensystems intakt sind: Mittel- und Stammhirn, Rückenmark und das Nervensystem des Darmes. In anderen Ländern, wie in Spanien gilt der Herztod. Organentnahmen sind bei deutschen Bundesbürgern im Ausland im Prinzip ohne Zustimmung möglich. Im Gegensatz zum Deutschen Transplantationsgesetz (TPG), bei dem die Zustimmungslösung gilt, d.h. der Organspender zu Lebzeiten sein Einverständnis zu einer Organentnahme bekundet haben muss, gilt in den meisten Ländern die Widerspruchslösung. Bei dieser muss ein, von den dortigen Ärzten lesbarer, Widerspruch zur Verhinderung einer Organentnahme vorliegen, möglichst in Englisch oder in der Landesprache (Verfügungszentralregister).

Schwierige Nachsorge

In den westlichen Ländern werden Transplantationsmediziner und -ambulanzen zunehmend mit PatientInnen konfrontiert, die ihr Transplantat im Ausland erhalten haben. In diesen Fällen muss mit einer erhöhten Organabstoßungsrate und vermehrten transplantationsbedingten Gesundheitsproblemen gerechnet werden.

Nach einer Transplantation im Ausland ergeben sich zusätzlich ethische Probleme, wenn bekannt wird, dass das transplantierte Organ von einem exekutierten Gefangenen oder von einem kommerziellen Spender oder aus einem kriminellen Organhandel stammt. (Mishra)

Organhandel und Transplantationsbusiness sind zwar international geächtet, aber ethische und moralische Appelle, zum Beispiel der Transplantation Society, bleiben angesichts der hohen Gewinnmargen nur begrenzt wirksam.

Medizin-Tourismus ist ein boomender Markt mit hohen Gewinnmargen.

Das Verhältnis von Chancen, Risiken und Kosten ist unklar.

Und die Regulierungsversuche des globalen Medizin-Tourismus und Qualitätssicherung wirken angesichts der Marktdynamik unzureichend und hilflos.

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Literatur

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Autor Helmut Jäger

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