Placebolgie: Bessere Medizin?

„Placebos als bessere Medizin.“ Süddeutsche Zeitung. Prof. Winfried Rief. 21.08.2018

Placebos werden als Scheinmedizin in täuschender Absicht eingesetzt. Ihre Anwendung führt zu Abhängigkeit, und sie ist unnötig, unethisch und (im Falle nebenwirkungs-reicher Pseudo-Placebos oder überflüssiger Eingriffe) auch gefährlich. Ärzte sollten sich eigentlich von Intransparenz, Täuschung und Kommerz strikt distanzieren. Denn moderne und alternative Placebologie widerspricht ärztlicher Ethik gleichermaßen.

Placebo: In täuschender Absicht ausgelöster Systemeffekt

Sogenannten „Placebo-Effekten“ liegen Kommunikationswirkungen zugrunde, die Sicherheit vermitteln und in die Zukunft gerichtete Erwartungen auslösen. Säugetiere können lernen und sich so auf Belastungen anders einstellen. Die Vorstellung, dass es gut oder zumindest besser werde, begünstigt bei ihnen Heilungsprozesse. Diese intensiv untersuchten Lernvorgänge und Konditionierungen können ohne irgend eine Form der Täuschung (d.h. ohne „Placebo-Lügen“) ausgelöst werden:

Durch eine vertrauensvolle, empathische, offen-transparente beziehungsreiche, kompetente Arzt-Patient-Kommunikation. Je intensiver die Beziehung, desto stärker kann sie wirken. Besonders wenn PatientInnen keine Angst haben müssen, getäuscht, betrogen oder abgezockt zu werden.

Fake Drugs (Bilder: AKME 2018). Die Verbreitung gefälschter Arzneimittel gilt als kriminell. Selbst wenn die Pulver, die bestenfalls nichts enthalten, im Rahmen einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Kommunikation positive Systemwirkungen auslösen würden. Warum gilt dann die täuschende Anwendung von Placebos als legal und ethisch vertretbar?

Wir brauchen daher nicht mehr „Placebo-Competence“, wie Sie Pro. Reif vorschlägt (www.placebo-competence.eu), sondern Kompetenz im Verstehen und im Umgang mit komplexen lebenden Systemen. Eine Medizin des 21. Jahrhunderts, die sich von den alten mechanistischen Theorien des 19. Jahrhunderts ablöst, und einen Ideenumschwung vollzieht, wie ihn die Physik bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts erlebt hat.

Starke Systemeffekte

Die wohl stärkste Wirkung auf die Entwicklung eines gesamten Organismus geht von der frühen, innigen, liebevollen Mutter-Kind-Beziehung aus. Die Qualität dieses initialen Bonding beeinflusst Gesundheit und Krankheitsresistenz bis ins hohe Erwachsenenalter. Bonding wirkt nicht-spezifisch, oder besser systemisch: Es beeinflusst ausnahmslos alle inneren und äußeren Beziehungen. Insbesondere bei Frühgeborenen ist es (als sogenanntes Känguruen) hinsichtlich des Sterblichkeitsrisikos spezifischen Therapien (Antibitioka) überlegen. Und es muss, falls spezifische Interventionen dennoch notwendig sind, ergänzend hinzutreten, damit die Heilungsprozesse günstig verlaufen können.

Viele Schwangere leiden (u.a. wegen physiologischer Veränderungen im letzten Trimenon) an Rückenschmerzen. Spezifische Therapien stehen dann meist nicht zur Verfügung oder wären viel zu nebenwirkungs-reich. Bestimmte manuelle Techniken (uva Tapen) kann die Schmerzverarbeitung lindernd beeinflussen. Insbesondere wenn sich die Psyche beruhigen kann. Maßnahmen (wie Tapes u.a.) wirken kaum spezifisch. Aber der Gesamtkontext einer offen-transparent-empathisch-ritualisierten Handlung kann dennoch zu einer psychischen Entspannung führen: denn das Problem wird ernst genommen, und es wird etwas getan. Dazu ist es nötig, die Wirkungszusammenhänge vor einer Anwendung sehr offen und rückhaltlos transparent zu erläutern. Zugleich können die betroffenen darauf hingewiesen werden, was sie selbst tun können: Stressreduktion, Ernährung, Bewegung … . Was dann erfahrungsgemäß wirkt, ist nicht „die Maßnahme an sich“, sondern der vertrauensvolle Kontext, in dem ein Anwendung erfolgt. Und das ohne jede „Placebo-Täuschung“, und zudem nebenwirkungsfrei.

Obwohl der irreführende Placebo-Begriff aus zurückliegenden Jahrhunderten stammt, wird er weiterhin gebetsmühlenartig von Wissenschaftlern verwendet. Das ist so absurd, als würden Quantenphysiker bei der Beschreibungen von Systemzusammenhängen auf die Terminologie der Newtonschen Mechanik zurückgreifen.

Wirkungen in Systemen oder Kommunikationseffekte sind klare und eindeutige Begriffe. Sie erlauben die Unterscheidung von „spezifischen Effekten“, die nur einen Punkt (einen Rezeptor) treffen und das System möglichst unberührt lassen.

Die Verwendung des Begriffes Systemwirkungen könnte in der Medizin viele Konsequenzen anregen:

  • Die Ächtung von moderner oder alternativer Placebologie und von Medikalisierungs-Kommerz.
  • Eine Ausbildung in Gesundheitsberufen, die Kommunikations-Kompetenz (inkl. non-verbalem Ausdruck und Berührungskunst) in den Vordergrund stellt. Algorithmen und Großrechner werden hinsichtlich Fakten- und Datenbankwissen Menschen zunehmend überlegen sein. Menschen dagegen können schlagartig Beziehungen verstehen und günstig beeinflussen. Dafür müssen sie in Ausbildungen professionelle Kompetenzen erwerben.
  • Studien, bei denen „Verum“ und „Kontrollen“ die gleichen für die Nebenwirkungen verantwortlichen Stoffe enthalten (wie bei den Zulassungsstudien zur HPV-Impfung), dürften nicht mehr (irreführend) „placebo-kontrolliert“ genannt werden.
  • Auf die Wirkung weniger Faktoren begrenzter Studien (RCT) müssten so gestaltet werden, dass die Auslösung von Systemeffekten in den unterschiedlichen Studien Armen vergleichbar ist. Die Täuschung von Patienten ist auch in Studien völlig unnötig.
  • Systemeffekte sollten wissenschaftlich begleitend untersucht werden: Indem gemessen wird, ob Lerneffekte ausgelöst wurden, wie die weitere Entwicklung beeinflusst wurde, und ob diese Wirkungen zu nachhaltigen günstigen Veränderungen geführt haben. Ein wichtiger Indikator für den Systemeffekt körperbezogenen Lernen ist u.a., ob der Bedarf an weiteren Gesundheitsleistungen deutlich sank (Beispiele s. Lit.: Bravo, Hollinghurst, Li, Little, Kliche, Wang)
  • Pharmakologische Stoffe, die spezifisch wirkend, Systemeffekte auslösen (Stimulierung einer nicht-spezifischen Immunreaktion durch Aktivierung des Toll-Like-Rezeptor) müssten ebenso Zulassungsverfahren durchlaufen wie spezifische Wirkstoffe, die punkt- und zielgenaue Effekte auslösen sollen. Zusatzstoffe, die Systemeffekte auslösen, dürften nicht mehr intransparent (quasi „als Betriebsgeheimnis“) hochspezifischen Produkten beigemischt werden, ohne sie zuvor wissenschaftliche auf Langzeiteffekte zu untersuchen (u.a. hinsichtlich Immunfunktion, Darmökologie, Hirnentwicklung etc).
  • Vieles was Krankenkassen (aus reinen Marktinteressen) bezahlen, könnte (zB. mit einer Variante des Forschungsdesign cmRCT (s. Lit: Relton, Pate) hinsichtlich seiner Systemauswirkungen bei den Versicherten überprüft werden. Beispiel: Die sehr teure Facharztauskunft der Kassen auf spontanen Wunsch der Versicherten („Demand Management“) wird sicher nicht spezifisch wirken können („Blutdruck senken“). Welche Auswirkung hat sie aber auf das Lern-Verhalten der Nutzer? Führt sie zu mehr oder zu weniger Doktor-Hopping und Pharma-Shopping? Warum wurde das seit Einführung dieser Innovation etwa um 2000 in Deutschland noch nicht untersucht? Wenn es nichts nutzen würde, könnte man schließlich viel einsparen. Warum wird dieser Frage dann (z.B. von „Placebo-Forschern“) nicht nachgegangen?

Gute Medizin wendet systemische und spezifische Wirkungen in einem für die Patienten jeweils geeigneten günstigen Mix an. Empathie, Kommunikationskompetenz und Chemotherapie stehen bei der Krebsbehandlung nicht im Gegensatz zueinander, sondern müssen sich ergänzen.

Würde so das Verständnis für Systeme und Einzelwirkungen wachsen, entschärfte sich nebenbei auch der Konflikt der beiden großen Medizintheorien des 19. Jahrhunderts: Homöopathie und Keimtheorie. Homöopathie verdünnte den spezifischen Effekt auf null und destillierte so reine (nebenwirkungsfreie) Systemeffekte, die auf Beziehung und Gespräch beruhen. Sie braucht aber bis heute offenbar noch die Illusion der spezifischen Wirkung, damit Patient und Therapeut „gemeinsam glauben“ können. Der wesentlich erfolgreiche Gegenspieler, die Keimtheorie (oder besser die Kriegsmedizin der Terrorismusbekämpfung) isoliert äußere Feinde, wehrt sie ab, beschießt und vernichtet sie mit immer mehr und größeren Bomben. Spätestens im Zeitalter der Antibiotikaresistenz, des Mikrobioms, der Epigenetik und der Erkenntnis, dass der Mensch ein mit seiner Umwelt verwobener Superorganismus ist, ist die Keimtheorie ebenso museal wie die Homöopathie.

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Literatur

  • Bravo C et al: Basic Body Awareness Therapy in patients suffering from fibromyalgia Physiother Theory Pract. 31.05.2018, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29723080
  • Gesundheitswesen 2011; 73(4):258-263.
  • Hollinghurst etal: Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain: economic evaluation. BMJ 2008;337:a2656
  • Jäger H: A dose of humility. BMJ 2015; ;351:h3857 ; www.bmj.com/content/351/bmj.h3857/rr-1
  • Kliche T: Gesundheitswirkungen von Prävention: Erprobung des Evaluationssystems der Krankenkassen im Individualansatz und erste Befunde aus 212 Gesundheitskursen, Gesundheitswesen 2011; 73(4):258-263
  • Li F: Tai Chi and Postural Stability in Patients with Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2012; 366:511-519
  • Little et al: Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain, BMJ 2008; 337:a884 British Medical Journal: Video
  • Pate A et al: BMC 2016 616:109 
  • Relton Rethinking pragmatic randomised controlled trials: introducing the “cohort multiple randomised controlled trial” design BMJ 2010; BMJ 2010; 340:963-967
  • Wang, C. Effect of tai chi versus aerobic exercise for fibromyalgia: comparative effectiveness randomized controlled trial. BMJ 2018, 360:k85, Volltext: www.bmj.com/content/360/bmj.k85

Autor: Helmut Jäger