Unbekanntes Nicht-Wissen: Impfung in der Schwangerschaft.

„[T]here are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns – there are things we do not know we don’t know.“ D. Rumsfeld 2008

Impfungen in der Schwangerschaft

Die Empfehlungen, Schwangere zu impfen, werden begründet mit einem Nutzen, auf den man schließen könne, weil gesunde Testpersonen gute Impfreaktionen gezeigt hätten (Antikörperbildungen). Gravierende Nebenwirkungen seien bisher nicht beobachtet worden.

Insbesondere wurde kein Zusammenhang zwischen der Influenza-Impfung in der Schwangerschaft und Auffälligkeiten bei der Geburt der Neugeborenen beobachtet. (Zerbo 2017)

Soweit die Qualität des verfügbaren Wissens.

Dem gegenüber steht, was wir nicht wissen.

Zum Beispiel verstehen wir die Hirn- und Immun-Systementwicklung bei Ungeborenen erst in groben Zügen. Niemand kann daher wissen oder vorhersagen, was systematische  Langzeitbeobachtungen der kindlichen Entwicklung nach Schwangerschafts-Impfungen beobachten würden, wenn es sie gäbe.

Vor der  Vermarktung des Grippeimpfstoffs Pandemrix® 2009 ahnte niemand, dass bestimmten Patienten schwere Hirnfunktionsstörungen ausgelöst werden könnten (s.u.). Und selbst heute, fast zehn Jahre später, sind die Zusammenhänge immer noch nicht endgültig aufklärt: Denn sie sind komplex, was offenbar viele überrascht hat.

Unbekanntes Nicht-Wissen

In der Medizin hält man sich gerne an Diagnosen, die auf Messungen beruhen. Die so gewonnenen Daten werden dann in ein allgemein akzeptiertes Erklärungsmodell eingegeben. Daraus werden Handlungen abgeleitet, die die Ursachen beeinflussen, die zur Krankheit führen könnten oder bereits geführt haben. Entscheidungen gründen sich also in der Regel auf bekanntes Wissen. Die Black-Box des Nicht-Wissens wird meist ignoriert, was zu Problem führen kann, die es ohne Behandlung nicht gegeben hätte.

einfache mechanik
Einfache Mechanik.

Der Glaube „etwas sicher zu wissen“ ruht auf sehr unterschiedlichen Fundamenten

Spanier kennen zwei Worte für „wissen“:

  • Darauf vertrauen, dass andere (Experten, Lehrer, Priester, …) uns „die Wahrheit“ sagen, oder sie für uns aufgeschrieben haben: Auswendig gelerntes Wissen = span. „saber“.
  • Etwas ausprobieren, etwas erleben, etwas erfahren und aus den Misserfolgen lernen: Erlebtes Wissen = span. „conocer“.

Je nach Art dieses „Wissens“ kann man vier Arten des Handelns unterscheiden:

Bekanntes Wissen (Sicherheits-Vermutung)

  • Hier löst ein zielgenauer (einfacher) Eingriff ein Problem: „Höhlenbär erschlagen“.
  • Eine Sicherheits-Vermutung traf zu. Ein Eingriff wurde korrekt durchgeführt.
  • Die Handlung folgt der Strategie, das zu tun, was schon immer getan wurde, und was sich in der Vergangenheit als erfolgreich erwies.

Un-bekanntes Wissen (uns noch verborgenes Wissen)

  • Hier wirkt ein zielgenauer, einfacher Eingriff in ein System: „Dynamit ins Wasser werfen, um viele Fische zu fangen“. 
  • Neben der gewünschten müssen auch unerwünschte Nebenwirkungen entstehen, die beobachtet und gemessen werden können, und so kalkulierbar sind.
  • Eine günstige Strategie wäre es, auf Probe handeln. Mit begrenzten und kontrollierten Modell-Interventionen. Ungünstig: ungezieltes „Viel-hilft-viel“: z.B. „Antibiotika bei Grippe“.

Bekanntes Nicht-Wissen (durch Erforschung oder Lernen ggf. zugänglich)

  • Hierbei handelt es sich um eine komplexe (z.B. schleichend beginnende und stets ansteigende) Intervention in ein scheinbar einfaches System.
  • Günstig ist hier das Vorgehen eines Gärtners: schützen, hegen, pflegen, und es wachsen lassen. Oder etwas ausprobieren, das Ergebnis bewerten, aus Fehlern lernen und sich an verändernde Situationen anpassen. Riskant und nachhaltig folgenreich sind schleichende Einflüsse, die zu Systemveränderungen führen: „z.B. die Kolonial-Strategien des 19. Jhh zur Umerziehung der Beherrschten.“ 

Un-bekanntes Nichtwissen (Unvorhersehbares)

  • Die Handlung besteht in diesem Fall aus einer komplexen (z.B. schleichend beginnenden und stets ansteigenden) Intervention in ein lebend-veränderliches System, das sich eigen-dynamisch entwickelt: So als ruderte man (mit Blick nach hinten und blind nach vorn) ins Ungewisse.
  • Günstig wäre es in unvorhersehbar-veränderlichen Zusammenhängen vorsichtig, bescheiden, umsichtig und langsam vorzugehen: Und sich vor allem sicher zu sein, dass das was schiefgehen kann, manchmal auch tatsächlich schiefgehen wird.
  • Die größte Gefahr besteht darin zu glauben, dass das, was schon immer gut gegangen ist, auch weiterhin gut gehen werde, weil es gar kein „unbekanntes Nicht-Wissen“ gäbe. Werden komplexe Zusammenhänge so fälschlicherweise für einfach gehalten, enden Interventionen früher oder später in schlagartigen Veränderungen oder in Katastrophen.

Beispiel: Impfungen in der Schwangerschaft

Schwangere werden gegen Influenza geimpft, weil es nach der Impfung nicht zu fetalen oder mütterlichen Todesfällen komme, und Experten an einen Nutzen glaubten (Kharbanda  2016).

Bei der „Grippe-Impfung in der Schwangerschaft“ ist die Höhe des tatsächlichen Nutzens umstritten (s.u.). Die Risiken sind dagegen nach der Analyse der Zusammenhänge der Narkolepsie-Entstehung etwas klarer geworden: Die Störwirkungen essentieller Hirnzellen gingen bei Pandemrix® offenbar nicht primär von den Zusatzstoffen (Adjuvanz ASO3), sondern von dem Impfstoff selbst aus (von den enthaltenen Antigenen). Folglich sind auch nicht-adjuvantierte Influenza-Impfstoffe für die Hirnentwicklung der Ungeborenen nicht risikolos.

2016 wurde ein anderer, diesmal mit einem Zusatzstoff versehen (adjuvantierter) Impfstoff für Schwangere zugelassen (GSK-News 2017). Die Impfung mit  Boosterix® soll vor Tetanus-Diphtherie und Pertussis  schützen und enthält laut Produktinformation u.a. Aluminiumhydroxid (Al(OH)3 0,3 mg Al3+ und Aluminiumphosphat (AlPO4) 0,2 mg Al3+.

Auch diese Zulassung erfolgte aufgrund der Vermutung bekannten Wissens (Messung von Surrogat-Markern: Antikörper-Anstieg bei gesunden Testpersonen). Das Immun-System ist jedoch bei Schwangeren gedämpfter oder toleranter als bei Nicht-schwangeren, so dass Impferfolge, selbst wenn Surrogat-Marker ansteigen, schwächer ausfallen als bei anderen Frauen.

Der Nutzen kann also aus prinzipiellen Gründen nicht eindeutig beziffert werden. Im günstigsten Fall müsste man, bei einer Häufigkeit der Keuchhusten-Neuerkrankungen von Säuglingen von 60/100.000 in Deutschland  (RKI 2014), 1.700 Frauen impfen, um einen Krankheitsfall zu verhindern.

Unbekanntes Nicht-Wissen: Fetale Hirn-Entwicklung

Im letzten Schwangerschaftsdrittel vollzieht sich die Ausdifferenzierung der Gehirns (u.a.: Faltung des Großhirns, Koordination der Großhirnhälften,  Ausdifferenzierung der Mittelhirn-Funktionen (Limbisches System – die Basis der Bewusstheit und der emotionalen Intelligenz – und die Anlage der Zentren der Immunmodulation im Stammhirn).

Der ungestörte Ablauf dieser Entwicklungsphase des Gehirns und des Immunsystems wirkt sich auf den ganzen weiteren Verlauf des Lebens aus, u.a auf die Entwicklung

Ist der Zusatzstoff Aluminium „unbedenklich“?

Der Zusatzstoff Aluminium löst systemische Reaktionen des Immunsystems aus, um den Impferfolg zu sichern. Die Immunfunktion in der Schwangerschaft ist aber labil, und ihre Störung birgt Krankheitsrisiken. Ferner könnte die Verimpfung des Zusatzstoffes bei Schwangeren neben der Beeinflussung des Immunsystems auch Auswirkungen auf die Hormonfunktionen (insbesondere des Thyroxin- und Progesteron Stoffwechsels etc.) haben. So abwegig sind diese Bedenken nicht, denn störende Auswirkungen von Aluminium auf Körperfunktionen sind in anderen Zusammenhängen bekannt (Schulte-Uebbing 2017). Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass von einer Impfung schwache Wirkungen ausgehen könnten, die andere vor-bestehende Störungen zusätzlich negativ beeinflussen würden.

Weil die Hirnentwicklung des Neugeborenen noch kaum erforscht ist, ist der Umfang unseres Nicht-Wissens nahezu unendlich.

Niemand kann mit Sicherheit sagen, ob eine Intervention im Rahmen der fetalen Hirnentwicklung Schaden anrichten würde oder nicht. Sicher ist nur, dass Mutter und Kind in dieser Periode besonders schutzbedürftig sind.

Große Gesundheitsbehörden halten die Einwirkungen von Substanzen wie Aluminiumsalzen für „extrem niedrig“ oder „nicht signifikant“ (FDA 2015). Die Industrie arbeitet sogar an ihrer weiteren Optimierung  (Peng 2014, Shah 2014), während andere vor möglichen negativen Auswirkungen auf die Hirnreifung warnen (Shaw 2014).

Die Diskussion zwischen solchen Positionen wird häufig ideologisch geführt, da sich „die Wahrheit“ nicht beweisen lässt, sondern nur geglaubt werden kann.

Auch ich weiß es nicht besser. Aber ich stimme dem Mathematiker Nicolas Taleb zu, der fordert, dass Menschen lernen müssten, mit der unbekannten Dynamik komplexer Systeme umzugehen.

Denn zielgerichtete Interventionen, die fälschlicherweise für einfach gehalten werden, können, wenn sie in komplexe Systeme einwirken, früher oder später lawinenartige Katastrophen auslösen.

Vorträge zu „Unbekanntem Nicht-Wissen“

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Literatur

Autor: Helmut Jäger