Das Vorsorgeprinzip in der Medizin

Zuerst nicht schaden 

Zweige
Es wachsen und heilen lassen

Die Grundeinstellung antiker Mediziner orientierte sich an dem Vorsorgeprinzip (Primum non nocere). Auch heute noch sollte die Medizin zunächst weiteren Schaden verhindern, vorsichtig vorgehen und dann erst versuchen heilsam zu wirken. (Smith 2005, Sokol 2013)

Menschen bestehen aus vielen lebenden Teilsystemen, und sind in größere Systeme eingebettet. Sind die Wechselwirkungen zwischen ihnen gestört, entstehen Krankheiten. Und diese kann man durch Eingriffe behandeln oder pflegend Selbstheilungsprozesse unterstützen.

Gefährliche Medizin 

Die Medizin hatte vor dem 20. Jahrhundert kaum etwas zu bieten, was Krankheiten nicht zusätzlich verschlimmerte:

„1860 Oliver W. Holmes famously remarked in a lecture to the Massachusetts Medical Society, ‚If the whole material medica, as now used, could be sunk to the bottom of the sea, it would be all the better for mankind—and all the worse for the fishes.‘ “  Sokol 2013

Deshalb glaubte Voltaire (1694-1788), das Beste, was Ärzte tun könnten, bestünde „darin, den Patienten abzulenken, während die Natur sich selber hilft.“

Aber seit 100 Jahren nimmt der technische Fortschritt rasant zu. Heute sind viele spezifische medizinische Interventionen effektiv heilsam. Und so geraten Ärzte und Ärztinnen angesichts vielversprechender Lösungsmöglichkeiten mit Voltaires Auslegung des Vorsorgeprinzips in Konflikt.

Die Umkehr des Vorsorgeprinzips: Rechtfertigung von Interventionen

Gerade unter diesem Gesichtspunkt der Vorsorge erscheint es immer häufiger nötig zu sein, radikal zu handeln, und dabei ggf. auch Störungen scheinbar unbeteiligter, gesunder Zellen in Kauf zu nehmen. Oder es werden intensive Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt, um gefährliche Erkrankungen frühzeitig zu erkennen, da Vorbeugen billiger sei als Heilen. In der Folge nimmt Zahl entdeckter und erkannter Probleme deutlich zu:

Generelle Gesundheits-Checks senkten weder Krankheits- noch Sterblichkeitsraten; weder allgemein noch hinsichtlich von Kreislauferkrankungen oder Krebs. Allerdings erhöhten sie die Zahl neuer Diagnosen. Deren Folgen wurden weder studiert noch gemeldet. Cochrane 2012

Wurde ein Problem durch eine Diagnose benannt, werden die Vorteile seiner Beseitigung erwogen. Wenn die damit verbundenen Risiken klein und kalkulierbar zu sein scheinen, liegt es nahe, das Vorsorgeprinzip in sein Gegenteil zu verwandeln, und so aus Gründen der Vorsorge eine Intervention zu empfehlen.

Denn, wenn nicht einem entschlossen Einsatz alles getan werde, um einen Schaden zu seitigen, drohen noch schlimmere Folgen.

Beispiel Grippe-Epidemien

1976 wurde wegen einer vermeintlich gefährlichen Grippeepidemie in den USA 40-48 Millionen Menschen geimpft. Wenig später musste die Kampagne abgebrochen werden, weil bei den Geimpften 532 Fälle einer Nervenlähmung (Guillan-Barré-Syndrom) diagnostiziert wurden und 25 Betroffene verstarben. Die anschließend eingesetzte Regierungskommission kam u.a. zu folgendem Ergebnis:

 We believe that in the absence of manifest danger, all-out action was a mistake. Beforehand … and … after the decision. … the thing that was needed was a day around the table brainstorming Murphy’s Law: ‚If anything can go wrong it will!‘ When decisions are based on very limited scientific data, the Ministry should establish key points at which the program should be re-evaluated. (Neustadt 1978)

So als habe man nicht gelernt, wiederholten sich 2009 die Ereignisse, diesmal in globalen Umfang. Die Weltgesundheitsorganisation rief eine Pandemie mit dem „Schweinegrippe-Virus“ (A/H1N1) aus und weltweit decken sich die Regierungen mit angeblich wirksamen Medikamenten und bis neuartigen (bisher kaum erprobten) Impfstoffen ein. Das Vorsorgeprinzip wurde in nahezu allen Industrieländern umdefiniert, und rechtfertigte so die Durchführung der Impfungen und Behandlungen großer Teile der Bevölkerung. Nur Polen hielt sich damals noch an das Vorsorgeprinzip. Dort argumentierte die Gesundheitsministerin, die Schadensrisiken des neuen Impfstoffes, mit bis dahin nicht getesteten Zusatzbestandteilen, seien nicht kalkulierbar, und daher dürfe man ihn in ihrem Land auch nicht einsetzen.

Im Endeffekt handelte es sich um eine der harmlosesten Grippewellen seit langem. Das Nicht-Handeln in Polen führte nicht zu einer erhöhten Sterblichkeitsrate geführt, wie es andere befürchtet hatten. Aber dort, wo geimpft wurde, lag das Risiko für schwere Hirnfunktionsstörungen, insbesondere bei Kindern, bei 1: 10-50.000 Impfdosen. Im Nachhinein wäre statt des überstürzten Handelns ein abwartend-umsichtig-intelligentes Verhalten gesünder gewesen (Basili 2013).

Stattdessen wurden nach der Schweinegrippe-Epidemie 2009 in nahezu allen Ländern die Empfehlungen für so genannte Grippe-Impfungen ausgeweitet. U.a. auf Schwangere, obwohl langzeit-Auswirkungen auf die Hirn- und Immun-Entwicklung von die Ungeborenen bisher nicht untersucht und daher völlig unbekannt sind.

Unbekanntes Nicht-Wissen: Impfung in der Schwangerschaft.

Massenimpfungen Schwangerer gegen Zika?

Im Rahmen einer Epidemie des bis dahin in Lateinamerika nicht verbreiteten Zika-Virus wurden 2016 erhöhte Risiken für Kopf-Missbildungen Neugeborener festgestellt.

Angesichts der neuen Gesundheitsgefahr entschlossen sich internationale Gesundheitsorganisationen, der Freisetzung gen-manipulierter Organismen (Anophelesmücken) zuzustimmen. D.h. man verstieß gegen das Vorsorgeprinzip, in der Hoffnung Gutes zu tun, und ignorierte Warnungen vor unbekannten aber möglichen Folgen (Taleb 2014).

Jetzt wird in den USA die nächste Groß-Intervention diskutiert. Die Zika-Epidemie in Lateinamerika ist zwar abgeklungen, aber sie könnte in den USA noch drohen. Da Zika bei Nicht-Schwangeren folgenlos bleibt, empfehlen viele Gesundheitspolitiker eine frühzeitige Impfung schwangerer Frauen. Ein neuer Impfstoff mit unbekanntem Sicherheitsprofil müsste zunächst an Versuchspersonen getestet werden. Das wirft zusätzliche ethische und lagale Fragen auf, die Anfang 2017 in der amerikanischen Ärzte-Zeitschrift JAMA diskutiert wurden (Halabi 2017, Mastroianni 2017):

Es müsse (vor dem Einsatz neuer Impfungen) in den USA ein schlüssiges Kompensations-System für Personen geben, die durch Impfungen zu Schaden kämen. Dessen Etablierung sei aber, so argumentieren die Gegner dieses Vorschlages, nicht umsetzbar, da Ursachen für Fehlentwicklungen bei Ungeborenen meist nicht eindeutig benannt werden könnten und sich meist erst nach langen Entwicklungszeiten zeigten.

Die Zika-Impf-Intervention wird trotzdem in absehbarer Zeit erfolgen. Denn die möglichen Impfstoff-Varianten werden bereits erprobt. Und wenn ein Produkt erstellt ist, wird es erfahrungsgemäß auch eingesetzt.

Möglicherweise könnte die Impfung nützlich sein, und das Risiko für Kopf-Fehlbildungen senken. Ob sie aber (langfristig) schaden wird, kann niemand sagen.

Dafür sind die Zusammenhänge einfach zu komplex.

Mehr

Vorsorgeprinzip

Vaccine Injury Compensation System
Halabi: A Global Vaccine Injury Compensation System, Jama 2017

Beispiel Grippe-Impfungen

Fehler-Lernen

Qualität in der Medizin

Literatur

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