Medizin lernt von Luftfahrt?

Seit fast zwanzig Jahren begreift die Lufthansa Fehler als Chance.

Wenn benannt wird was schief gegangen ist, können Ursachen aufgedeckt und Standards verbessert werden. Fehler geschehen nicht einfach schicksalhaft, sondern sind meist das Ergebnis vieler kleinerer Ungenauigkeiten, Fehleinschätzungen und Unaufmerksamkeiten. Oft wären sie nicht geschehen, wenn Menschen sich anders verhalten hätten.

Wenn du die Erfolgsquote verdoppeln willst, verdreifache die Fehlerquote. Cory Doctorow, Software-Unternehmer

Fehler werden können verhindert werden, wenn offen klar und transparent miteinander kommuniziert werden kann. Dann, wenn mit allen Beteiligten unvoreingenommen, nüchtern, offen und hierarchiefrei eine unglückliche Ereigniskette betrachtet wird, um darin die Systemlücken zu entdecken.

Starre Hierarchien dagegen begünstigen Fehler-Vermeidungsverhalten. Menschen dürfen sich dann nicht eingestehen, etwas falsch gemacht oder Fehler beobachtet zu haben. Ein Systemlernen wird so verhindert. Zum Beispiel wenn eine Schwesternschülerin es nicht wagt, einen Chefarzt darauf hinzuweisen, dass er vor der Visite seine Armbanduhr abnehmen und die Hände desinfizieren sollte.

Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie startete deshalb gemeinsam mit der Lufthansa ein Fortbildungsprogramm zur interpersonellen Kompetenz, das sich auf den „Faktor Mensch“ konzentriert.

Bilder: DGOU: https://dgou.de/bildung/fortbildung/ic-interpersonal-competence und IC:
www.interpersonal-competence-training.com
 

In der Schweiz wurde ein System der Patientensicherheit etabliert, bei dem, wie bei Flug-Unternehmen, Fehleranalysen zu Trainingszwecken genutzt werden, um strukturelles Veränderungs-Management anzuregen (www.patientensicherheit.ch).

Es basiert auf der Erkenntnis, dass gleiche Fehler selbst dann erneut geschehen können, wenn sie durch eine neue Sicherung verhindert werden sollten (Reason 2004). Es reicht deshalb nicht aus, „den gleichen Fehler nicht noch einmal begehen zu wollen“, und sich nur auf noch genauere Standardanweisungen zu konzentrieren. Stattdessen muss das Verständnis für Risiken, Unsicherheiten, Unwägbarkeiten und unberechenbare Dynamiken dazu führen, kompetente, innovative Mitarbeiter*innen so zu unterstützen und zu schulen, dass sie sich auf immer neuen Gegebenheiten kreativ einstellen können.

Das erfordert typisch menschliche Kompetenzen, wie effektive Kommunikation und professionell begleitetes Erfahrungslernen. Dabei müssen alle Mitarbeiter beteiligt sein, und ganz besonders die, die ohne böse Absicht, an unglücklichen, fehlerhaften Ereignissen beteiligt waren. Sich rasch von scheinbar schuldigen, vor-verurteilten Personen zu trennen, ist nicht effektiv. Denn das verbleibende Personal wird durch Drohungen zu stressig-unkreativem Fehlervermeidungsverhalten gezwungen. Es soll sich zwar in Sicherheit wähnen, wenn es sich punktgenau an Anweisungen, Regeln halte. Aber die durch eine rasche Vorverurteilung erzeugte Atmosphäre der Angst könnte erfahrungsgemäß (um sich vor Anklagen zu schützen) zu einer Verschlechterung der Patientenqualität führen (durch Zuständigkeitsverhalten, „Viel hilft viel“ oder unreflektierten Gehorsam).

Ein resultierendes, engstirniges Obrigkeits-Denken könnte die Fehlerrisiken weiter erhöhen, insbesondere dann, wenn die Beteiligten überlastet und ungenügend geschult sind.

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Literatur

Letzte Aktualisierung: 04.12.2019