Inhalt

• Spezifisch oder systemisch
• Mensch, Umwelt und Beziehung
• Literatur

Systemisch oder spezifisch?

A dose of humility

BMJ 20.07.2015, Übersetzung 2024:

„Wenn ein Placebo oft so gut wirkt, wie eine chemische Substanz, sollten wir unbedingt die Art der Arzt-Patienten-Beziehung verbessern (Benedetti 2013). Der Begriff Placebo („Placebo Domino in regione vivorum“, Vulgata 114:9) ist irreführend. Eine Placebo-Kontrolle kann z. B. das gleiche Adjuvans enthalten wie die Verum-Gruppe (Villa 2005/2006).

Unser heutiges Wissen über Placebo-Effekte sollte wissenschaftliche Konsequenzen haben (Bendetti 2014). Wir sollten Pseudo-Operationen oder Pseudo-Placebo-Behandlungen unterlassen, die aber in Deutschland unter bestimmten Bedingungen noch ethisch akzeptiert werden. (BÄK 2010).

Behandlungen haben unterschiedliche Wirkungen:

• Spezifisch (rezeptor-genau)
• Schwach spezifisch (bei Zielverfehlung: Nebenwirkung)
• Systemisch: z. B. Mutter-Neugeborenen-Beziehung, Gesundheitskommunikation, oder bei der Kunst, einen Patienten zu berühren

Das Studiendesign RCT ist perfekt darauf ausgelegt, spezifische Effekte zu messen. Die Beobachtung von Systemeffekten könnte längere Zeiträume, andere Designs (cmRCT, Relton 2010) und andere Indikatoren erfordern: „Qualität durch die Augen des Patienten“, geringere Kosten für weitere Medikamente, Verhaltensänderungen, qualitative Beobachtungen usw.

Systemische Wirkungen können auch durch hochspezifische Geräte oder chemische Produkte hervorgerufen werden (z. B. Zusatzstoffe, die auf spezifische Rezeptoren abzielen, 3D-„Baby-Fernsehen“-Ultraschall, Vagusnerv-Stimulation …). Diese Produkte (die auf systemische Wirkungen abzielen) sind weniger kontrolliert als spezifische Interventionen.

Die Homöopathie ist ein anschauliches Beispiel, um über spezifische und systemische Wirkungen nachzudenken:

• Die Sterblichkeit bei Cholera lag im 19. Jahrhundert bei etwa 40 %.
• Die spezifische Standardbehandlung (Aderlass und Flüssigkeitsrestriktion) erhöhte die Sterblichkeitsrate auf etwa 60 %.
• Hahnemann berichtete von weitaus besseren Ergebnissen, weil er die spezifische Wirkung auf den absoluten Nullpunkt verdünnte, alle Nebenwirkungen ausschaltete, seine Patienten so viel trinken ließ, wie sie wollten, mit ihnen sprach und auf den Aderlass verzichtete (Hahnemann 1831). Florence Nightingale ging sogar noch weiter und konzentrierte sich ganz auf die systemische Heilwirkung (Pflege ohne Glaubenssystem).

Das Problem bei der Homöopathie ist, dass der Arzt, der sie anwendet, absolut davon überzeugt sein muss, dass die Wirkung tatsächlich „spezifisch“ ist. Seine starke Überzeugung wird dann vom Patienten gespiegelt, der daher überzeugt ist, dass die Zukunft positiv sein wird. Die Homöopathie ist also ein Glaubenssystem, das systemische Wirkungen (und schwache oder unspezifische Wirkungen) hervorrufen kann. Sie hat keine „spezifischen“ Nebenwirkungen, kann aber Schaden anrichten, wenn eine bestimmte Standardbehandlung besser wirken würde.

In der Pharmakologie und in der Gentechnik werden zeitnah hochspezifische Moleküle entwickelt, die starke unspezifische (systemische) Wirkungen auslösen, z. B. die Stimulierung des Toll-like-Rezeptors, um das Immunsystem in Alarmbereitschaft zu versetzen. Für diese Substanzen gelten die üblichen Studien nicht, da ihre Wirkungen nicht mit klassischen RCT beschrieben werden können.

In modernen Impfstoffstudien (bei denen die kleinen Antigenschnipsel keine Immunantwort hervorrufen können) muss das Adjuvans (das die Systemantwort hervorruft) im Verum und in der Kontrolle vorkommen. In neueren „placebo-kontrollierten“-Studien enthält die Null-Kontrolle also nicht „nichts“, sondern „etwas“, das spezifische Nebenwirkungen hervorrufen kann (Gøtzsche 2016). Z.B.: Narkolepsie-Inzidenz 2009: ~1: 10.000 Pandemrix-Impfungen. (Sturkenboom 2015, Ahmed 2015)

Wir sollten die systemischen Effekte ernsthafter untersuchen.

Es könnte einen evolutionären Grund dafür geben, warum ein viel zu optimistischer Homo sapiens (Sharot 2011) sich pessimistisch fühlt, wenn er krank ist, und warum er jemanden benötigt, der sich um ihn kümmert, damit seine Natur die Heilung übernehmen kann (Placebo-Paradox: Humphrey 2012).

Wenn wir die systemischen Wirkungen besser verstehen, könnten wir die Gesundheitsergebnisse verbessern und weniger spezifische Behandlungen einsetzen, wodurch die Kosten gesenkt würden – und die Notwendigkeit von Überdiagnosen, Überbehandlungen und Medikalisierung.

Wir benötigen neue Studiendesigns, um die Auswirkungen spezifischer pharmakologischer Substanzen, die systemische Effekte auslösen, in

• Krebs-Behandlungen,
• Impfungen,
• Mikrobiom-Psycho-Neuro-Endokrinologie,
• Neuro-Psychiatrie,
• Genetik-Epigenetik …

Und wir sollten Langzeitbeobachtungen zu unspezifischen Wirkungen durchführen, z. B. Studien bei der Markteinführung von Blockbustern, oder zu neonataler Entwicklung nach Interventionen in der Schwangerschaft (z. B. Grippeimpfung)“ Übersetzungsende.

Originaltext und Literatur

• A dose of humility, BMJ 20.07.2015

Mensch, Umwelt und Beziehung

Lebewesen bestehen aus zahllosen inneren Systemen. Sie sind eingebettet in äußere Systeme, die sie durchdringen. Beziehungen und Wechselwirkungen beeinflussen ihr Gedeihen, ihr Wachsen und ihre Veränderung.

Integrierte Medizin betrachtet Gesundheit und Krankheit durch die Augen der Patient:innen. Sie regt Verhaltensänderungen an, die den Bedarf nach verringern nach‚Pharma-Shoppen und Doktor-Hoppen‘.

Eine systemisch orientierte Medizin wirkt darauf ein, wie sich die Verhältnisse im Umfeld von Beruf und Familie gesundheitsförderlicher gestalten können. Diese Art der Förderung von Leben und Gesundheit will primär keine Probleme lösen, sondern Entwicklungen, Veränderungen und Wachstum begleiten.

Paradigmenwechsel der Medizin?

Die Medizin wird bis heute durch ein mechanistische Medizin-Modell des 19. Jahrhunderts geprägt.

Ein Paradigmenwechsel, vergleichbar dem in der Physik von linearem zu systemischem Denken steht noch aus.

Obwohl die Biologie unendlich viele Faktoren und Beziehungen beschriebt, die das Leben in wechselwirkenden Ökosystemen beschriebt.

Die komplexen Zusammenhänge der Entstehung vieler Erkrankungen, wie Autismus/Asperger, Entwicklungsverzögerungen, ADHS, psychogenen Auffälligkeiten, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes, Krebs oder Übererregbarkeit der Immunfunktion u. a. können bisher nur erahnt werden.

In den vergangenen Jahren mehren sich die Hinweise, dass sich frühe Störungen der normalen Wechselwirkungen der Zellen im späteren Erwachsenenalter als Krankheit bemerkbar machen können. Zum Beispiel, wenn die Entwicklung der Schwingungsmuster des Gehirns beeinträchtigt wurde, oder die Ausprägung der genetischen Information (Epigenetik) nachteilig beeinflusst wurde, oder die Ummantelung zentraler Nervenbahnen nach der Geburt.

Bei einer einfachen Erkrankung (wie Asthma) sind Interaktionen tausender Gene beteiligt, deren Funktion durch eine Vielzahl von Faktoren und die Interaktionen zwischen Ihnen beeinflusst und gestört werden können.

Im Zusammenhang von Parkinson- und Alzheimererkrankungen werden zwei mögliche Zeitpunkte schädigender Ereignisse diskutiert: die ‚Two-Hit‘ Hypothese. Danach muss ein schädlicher Einfluss in der Schwangerschaft nicht unmittelbar nach der Geburt zu Erkrankungen führen, kann aber eine Schwächung der Anpassungsfähigkeit des Kindes bewirken, und damit im Erwachsenenleben die Entstehung von Krankheit begünstigen.

Gesundheit wird deshalb heute zunehmend als eine dynamisch-elastisch-anpassungsfähige Balance beschrieben: gekennzeichnet durch einen Rhythmus dämpfender und aktivierender Zellen, die sich in einem ausgewogenen Ökosystem von Bakterien, Viren und vielen nicht lebenden Umweltfaktoren ständig erneuern und wachsen. Krankheit entstehe dann, wenn die Belastungen zu groß werden, oder das Zusammenspiel zwischen inneren und äußeren Funktionen und Lebensformen gestört ist.

Das Verständnis für die komplexen System- und Entwicklungs-Zusammenhänge der Realität, für die vielen Möglichkeiten, sie negativ zu beeinflussen und für die Folgen, die sich daraus ergeben, beginnt gerade erst zu entstehen.

Es wird zunehmend deutlich, dass unterschiedliche Patient:innen sehr verschiedene Formen der Unterstützung und Behandlung benötigen. Die Medizin müsste also personalisiert werden, da offenbar jede Krankheits-Situation einzigartig ist (Eisenstein 2014). Das gilt auch bei lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Krebs, da sich eine optimale Chemotherapie u. v. a. auch dem genetischen Profil der Patientinnen passen sollte.

Die Verarbeitung der unzähligen Fakten, Informationen und Begriffe, die auf Ärzt:innen einströmen, erfordern neuartige Strategien, die man als „Landkarten malen“ bezeichnen könnte. Gemeinsam ist diesen innovativen Techniken (Translationales Mapping, System-Biologie, Semantisches Web, …) die Erkenntnis, dass bei jedem Zusammenhang viele unterschiedliche Expert*innen erheblich andere Sichtweisen haben können. Alle Blickwinkel (oder „Landkarten“) sind aber gleichermaßen bedeutsam und könnten, so als würde man Klarsichtfolien übereinanderlegen, ein Gesamtbild ergeben.

Mediziner:innen sollten also psycho-soziale, genetische, epigenetische, mikrobiologische, psycho-somatische, umwelt-toxikologische und pharmakologische Informationen gleichzeitig wahrnehmen, und zudem über einen kompletten Überblick über alle wichtigen Studien und Leitlinien verfügen.

Ist das unmöglich?

Jeder moderne Laptop würde bei dem Versuch abstürzen, die Billiarden der Verknüpfungsmöglichkeiten aller Datenbankinhalte zu bewerten. Vielleicht wären „Quanten-Computer“ dazu fähig.

Der leistungsfähigste und vor allem serienmäßig gebaute Rechner dieser Art ist der menschliche Körper. Seine Zellen stehen in ständiger Kommunikation untereinander und in Beziehung all dem, was sie umgibt.

Mit seinem hochleistungsfähigen Beziehungsorgan Gehirn ist er im Prinzip in der Lage, das, was gerade entsteht, ohne Zeitverzug unmittelbar zu erfassen und auch sinnvoll zu beeinflussen.

Würde das Gehirn nur auf Einzelinformationen reagieren und daraufhin Befehle erzeugen, kämen wir fast immer zu spät. Dagegen gleicht das, was Sinnes-, Nerven- und Bewegungs- und Stoffwechsel-Zellen erzeugen, eher den Klängen von Instrumenten, deren Musik und Rhythmen sich schlagartig verändern können.

Beispiel:

Eine Patientin kann hoffnungsfroh gestimmt sein, weil sie eine Besserung ihres Leidens erwartet. Sie betritt ein Behandlungszimmer und fühlt sofort, dass ihr „dieser Arzt“ nicht sympathisch ist. Weil er durch seine Haltung und seinen Gesichtsausdruck signalisiert, dass er gerade an etwas anderes zu denken scheint, und deshalb unfähig ist, eine unmittelbare Blick-Beziehung zur Patientin herzustellen. Das Gefühl der Patientin schlägt damit unvermittelt von „interessiert-hoffend“ auf „misstrauisch-abwehrend“ um. Sie wird sich diesem Arzt nicht mehr offenbaren. Deshalb wird Wesentliches nicht zur Sprache kommen, und die getroffene Diagnose wird, vielleicht auf der Basis von Laborwerten, die Situation nur zum Teil erfassen.

Schlagartig „Alles“ zu verstehen, ersparte Zeit und Mühe

Wie könnte das funktionieren?

Die Funktion des Gehirns müsste von einem „Analog-Rechner“ (der 1 + 1 + 1 + 1 zählen kann) auf einen „Quanten-Computer“ umgeschaltet werden, der alles wahrnimmt.

Der griechische Philosoph Epiktet nannte das, „die Einstellung zu den Dingen verändern“.

Die „analoge“ Denk-Strategie des Gehirns besteht darin, „die Dinge“ eins nach dem anderen zu analysieren und zu bewerten, um sie anschließend zu manipulieren.

In der schlagartigen „Quanten-Funktion“ enthalten die Schwingungsmuster des Gehirns alle Billiarden Einzelinformationen gleichzeitig: das Gesehene, Gehörte, Gefühlte, Erspürte, Erinnerte usw. Die inneren Bilder erfassen sofort das Wesen einer Gestalt, erkennen einen Sinnzusammenhang und entdecken Unstimmigkeiten. Etwa so wie ein Musiker, der darauf lauscht, wie sein Instrument in einem bestimmten Konzertsaal klingt.

Weil beide Arten, die Welt zu betrachten, die Analog- und die Quanten-Funktion des Gehirns, gleich nützlich sind, besitzen wir unterschiedliche Hirnfunktionen, die je nachdem, was nötig ist, die Führung übernehmen können.

Beispiel:

Eine Ärztin kann Expertin für „Gallensteine“ sein, oder auch schlagartig erkennen, dass vor ihr ein Mensch sitzt, der lebt. Der Patient erwartet von der Ärztin beides, Detailkenntnis und Verständnis für seine gesamte Situation. Um zwischen beidem zu wechseln, muss sie ihre Einstellung verändern können. Denn für die Situation des Patienten wäre sie plötzlich keine Expertin mehr. Angesichts des Menschen verliert „der Gallenstein“ an Bedeutung, während die Bescheidenheit der Ärztin zunimmt: Sie erkennt vor sich einen anderen Experten, den Patienten, der seine Situation deutlich anders erfährt und beurteilen kann.

Aus ärztlichen Beziehungen, die durch Aufmerksamkeit und Empathie geprägt sind, kann sich etwas Neues entwickeln. Dann gewinnen Entwicklungsperspektiven an Bedeutung.

Den Blick von „einer Krankheit“ zu dem Erleben eines „leidenden Menschen“ zu erweitern, ist für viele, der im Medizindenken des 19. Jahrhunderts trainierten Ärzt:innen ungewohnt. Trotz des immer größeren Schatzes an Einzelwissen wird ihnen aber zunehmend klar, dass die Komplexität der Realität sich ins Unendliche ausdehnt.

In anderen Lebensbereichen können Menschen damit gut umgehen:

Beispiel:

Eine erfahrene Seglerin kann ihr Verhalten „intuitiv“ an Wind und Wellen anpassen. Sie erfasst den Zusammenhang der Situation mit allen Informationen zu seinem Boot (das Innere) und zu allem, was darauf einwirkt („das Äußere“). Weil er sich der Situation anpasst, tut sie genau das, was sinnvoll ist. Ein Nachdenken über Einzelfaktoren (exakte Windstärke der Böe, Wellengang, Dehnungsgrad des Mastes …), würde sie stören.

Die „medizinische Wissenschaft“ kennt sich mit wirksamen Strategien zur Beeinflussung lebender (komplexer) Systeme bisher nicht besonders gut aus. Stattdessen wird meist versucht, die Systeme zu beherrschen, d. h. sie gedanklich in Maschinen zu verwandeln, die wie tote Objekte repariert werden können.

System-medizin betrachtete Menschen, als das, was sie sind: eigen dynamisch veränderliche Lebewesen. Sie nimmt die komplexe Realität von Systemen und deren Beziehungen wahr. Die Sorge um Patienten (Care) ist ihr deshalb ebenso wichtig, wie die Behandlung.

Menschen können darin befähigt und trainiert werden, ihre eigenen Selbstlösungsstrategien zu entwickeln. Besonders nützlich sind Formen der Kommunikation, bei denen viele Meinungen die vielen Möglichkeiten aufzeigen, die sich bieten. Das geschieht z. B. in Teams, die multidisziplinär und multikulturell zusammengesetzt sind, und bei denen Männer und Frauen sich gleichermaßen einbringen.

System-Medizin könnte also, sofern sie sich auf Empathie und Beziehung gründet, tatsächlich zu einer neuen Qualität der Arzt-Patient-Kommunikation führen.

Mehr

• Vagus der Beruhigungsnerv
• Frühe Beziehung (Bonding)
• Mikrobiom

Literatur

Complexity in Health Care:

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