System-Medizin

Inhalt

  • Medizin komplexer Systeme
  • Komplex und kompliziert
  • System-Medizin

letzte Überarbeitung: 29.05.2019

Medizin komplexer Systeme

Eigentlich sollte die Medizin des 19. Jahrhunderts längst vergangen sein.

Damals setzte sich die Vorstellung durch, es gäbe einzelne, von allem anderen abgetrennte, Krankheitsursachen. Und diese Feinde könne man bekämpfen und besiegen. Man müsse sie nur erkennen, benennen, abwehren, isolieren und vernichten. Dann sei alles wieder gut. Im Prinzip mussten dazu nur die militärischen Strategien, die sich bei der Beherrschung von Kolonien und Imperien bewährt hatten, auf die Welt des mikroskopisch kleinen übertragen werden.

Andere Überlegungen des 19. Jahrhunderts, die weniger gut zum Zeitgeist passten, gerieten in Vergessenheit. Zum Beispiel, dass Krankheit aus zerrütteten sozialen Zusammenhängen entstehe (R. Virchow), oder aus der Verdreckung der Umwelt (M. v. Pettenkofer), oder aus inneren Störungen der Lebensfunktionen (A. Béchamp), oder aus mangelhafter Pflege (F. Nightingale).

150 Jahre später erkennen wir langsam, dass eine Vielzahl von Mechanismen das gesunde Zusammenwirken von Zellen und körpereigenen Bakterien stören kann. Funktionelle Schäden entwickeln sich aus den Wechselwirkungen zahlreicher äußerer und innerer Gegebenheiten und Einflüsse, die jeweils allein für sich genommen, “relativ” harmlos gewesen wären. Die komplexen Zusammenhänge der Entstehung vieler Erkrankungen, deren Zahl ansteigt, u.a. Autismus, Asperger, Entwicklungsverzögerungen, ADHS, psychogenen Auffälligkeiten, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes, Krebs oder Übererregbarkeit der Immunfunktion u.a. sind immer noch weitgehend unerforscht. In den letzten Jahren mehren sich aber die Hinweise, dass sich frühe Störungen der normalen Wechselwirkungen der Zellen im späteren Erwachsenenalter als Krankheit bemerkbar machen können (Bolton, Faa, Buzsáki 2014). Zum Beispiel wenn die Entwicklung der Schwingungsmuster des Gehirns beeinträchtigt wurde, oder die Ausprägung der genetischen Information (Epigenetik) nachteilig beeinflusst wurde, oder die Ummantelung zentraler Nervenbahnen nach der Geburt.

Bei einer Erkrankung wie Asthma sind Interaktionen tausender Gene beteiligt, deren Funktion durch eine Vielzahl von Faktoren und die Interaktionen zwischen Ihnen beeinflusst und gestört werden können (Gustafson 2014). Im Zusammenhang von Parkinson- und Alzheimer-erkrankungen werden zwei mögliche Zeitpunkte schädigender Ereignisse diskutiert: die “Two-Hit” Hypothese (Faa 2014). Danach muss ein schädlicher Einfluss in der Schwangerschaft nicht unmittelbar nach der Geburt zu Erkrankungen führen, kann aber eine Schwächung der Anpassungsfähigkeit des Kindes bewirken, und damit im Erwachsenenleben die Entstehung von Krankheit begünstigen.

Gesundheit wird deshalb heute zunehmend als eine dynamisch-elastisch-anpassungsfähige Balance beschrieben: gekennzeichnet durch einen Rhythmus dämpfender und aktivierender Zellen, die sich in einem ausgewogenen Ökosystem von Bakterien, Viren und vielen nicht-lebenden Umweltfaktoren ständig erneuern und wachsen (Matteloni 2012, Maynard 2012, Jones 2014). Krankheit entstehe dann, wenn die Belastungen zu groß werden, oder das Zusammenspiel zwischen inneren und äußeren Funktionen und Lebensformen gestört ist (Belzer 2014).

Das Verständnis für die komplexen System- und Entwicklungszusammenhänge der Realität, für die vielen Möglichkeiten sie negativ zu beeinflussen und für die Folgen, die sich daraus ergeben, beginnt gerade erst zu entstehen. (Barabasi 2011, Gibbs 2014, Benedetti 2013).

Es wird zunehmend deutlich, dass unterschiedliche Patient*innensehr verschiedene Formen der Unterstützung und Behandlung benötigen. Die Medizin müsste also personalisiert werden, da offenbar jede Krankheits-Situation einzigartig ist (Eisenstein 2014). Das gilt auch bei lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Krebs, da sich eine optimale Chemotherapie u.v.a. auch dem genetischen Profil der Patientinnen passen sollte (Pemovska 2013).

Die Verarbeitung der unzähligen Fakten, Informationen und Begriffe, die auf Ärzt*inneneinströmen, erfordern neuartige Strategien, die man als „Landkarten malen“ bezeichnen könnte. Gemeinsam ist diesen innovativen Techniken (Translationales Mapping, System-Biologie, Semantisches Web) die Erkenntnis, dass bei jedem Zusammenhang viele unterschiedliche Expertinnen sehr unterschiedliche Sichtweisen haben können. Alle diese „Landkarten“ sind gleichermaßen bedeutsam und könnten, so als würde man Klarsichtfolien übereinanderlegen, ein Gesamtbild ergeben. (Ruttenberg 2007, Blaum 2013, Deus 2008).

Mediziner sollten also psycho-soziale, genetische epigenetische, mikrobiologische, psycho-somatische, umwelttoxikologische und pharmakologische Informationen gleichzeitig wahrnehmen, und zudem über einen kompletten Überblick über alle wichtigen Studien und Leitlinien verfügen. (Bousquet 2014)

Das aber ist unmöglich. – Oder?

Jeder heutige Laptop würde bei dem Versuch abstürzen, die Billiarden der Verknüpfungsmöglichkeiten aller seiner Datenbankinhalte zu bewerten. Vielleicht wären aber Quanten-Computer dazu fähig. Der leistungsfähigste und vor allem serienmäßig gebaute Rechner dieser Art ist der menschliche Körper. Seine Zellen stehen in ständiger Kommunikation untereinander und in Beziehung all dem was sie umgibt. Mit seinem hochleistungsfähigen Beziehungsorgan Gehirn (Fuchs 2010) ist er im Prinzip in der Lage, das was gerade entsteht ohne Zeitverzug unmittelbar zu erfassen und auch sinnvoll zu beeinflussen. Würde das Gehirn nur auf Einzelinformationen reagieren und daraufhin Befehle erzeugen, kämen wir fast immer zu spät. Dagegen gleicht das, was Sinnes-, Nerven- und Bewegungs- und Stoffwechsel-Zellen erzeugen, eher den Klängen von Instrumenten, deren Musik und Rhythmen sich schlagartig verändern können.

Eine Patientin z.B. kann hoffnungsfroh gestimmt sein, weil sie einen Besserung ihres Leidens erwartet. Sie betritt ein Behandlungszimmer und fühlt sofort, dass ihr „dieser Arzt“ nicht sympathisch ist. Weil er durch seine Haltung und seinen Gesichtsausdruck signalisiert, dass er gerade an etwas anderes zu denken scheint, und deshalb unfähig ist, eine unmittelbare Blick-Beziehung zur Patientin herzustellen. Das Gefühl der Patientin schlägt damit unvermittelt von „interessiert-hoffend“ auf „misstrauisch-abwehrend“ um. Sie wird sich diesem Arzt nicht mehr offenbaren. Deshalb wird Wesentliches nicht zur Sprache kommen und die getroffene Diagnose wird, vielleicht auf der Basis von Laborwerten, die Situation nur zum Teil erfassen.

Es wäre also günstig schlagartig „Alles“ zu verstehen, denn das ersparte unnötige Mühen und Zeit. Aber wie sollte das funktionieren?

Im Prinzip ist der Schritt dazu einfach. Die Funktion des Gehirns muss nur von „Analog-“ auf „Quanten-Computer“ umgeschaltet werden. Der griechische Philosoph Epiktet nannte das, „die Einstellung zu den Dingen verändern“. Die „analoge“ Denk-Strategie des Gehirns besteht darin, „die Dinge“ eins nach dem anderen zu analysieren und zu bewerten, um sie anschließend zu manipulieren. In der schlagartigen „Quanten-Funktion“ enthalten die Schwingungsmuster des Gehirns alle Billiarden Einzelinformationen gleichzeitig: des Gesehene, Gehörte, Gefühlte, Erspürte, Erinnerte usw. Die inneren Bilder erfassen sofort das Wesen einer Gestalt, erkennen einen Sinnzusammenhang und entdecken Unstimmigkeiten. Etwa so wie ein Musiker, der darauf lauscht, wie sein Instrument in einem bestimmten Konzertsaal klingt.

Weil beide Arten die Welt zu betrachten, die Analog- und die Quanten-Funktion des Gehirns, gleich nützlich sind, besitzen wir unterschiedliche Hirnfunktionen, die je nachdem was nötig ist, die Führung übernehmen können (Gilchrist 2012).

Eine Ärztin kann z.B. Expertin für „Gallensteine“ sein, oder auch schlagartig erkennen, dass vor ihr ein Mensch sitzt, der lebt. Der Patient erwartet von der Ärztin beides, Detailkenntnis und Verständnis für seine gesamte Situation. Um zwischen beidem zu wechseln, muss sie ihre Einstellung verändern können. Denn für die Situation des Patienten wäre sie plötzlich keine Expertin mehr. Angesichts des Menschen verliert „der Gallenstein“ an Bedeutung, während die Bescheidenheit der Ärztin zunimmt: Sie erkennt vor sich einen anderen Experten, den Patienten, der seine Situation deutlich anders erfährt und beurteilen kann.

Aus ärztlichen Beziehungen, die durch Aufmerksamkeit und Empathie geprägt sind, kann sich etwas entwickeln. Dabei gewinnt die Art an Bedeutung, wie es in die Zukunft wachsen kann, und die Vergangenheit des Problems, das jetzt beseitig werden soll, verliert an Dringlichkeit.

Eine „Krankheit“ in einen „Menschen“ zu verwandeln, ist für viele, der im Medizindenken des 19. Jahrhunderts trainierten Ärzt*innenungewohnt. Trotz des immer größeren Schatzes an Einzelwissen wird Ihnen aber zunehmend klar, dass die Komplexität der Realität sich ins Unendliche ausdehnt. In anderen Lebensbereichen können Menschen damit sehr gut umgehen: Zum Beispiel kann ein erfahrener Segler „intuitiv“ ein ideal zu Wind und Wellen passendes Verhalten finden. Dabei erfasst er den Zusammenhang der Situation mit allen Informationen zu seinem Boot (das Innere) und zu allem was darauf wirkt, wie Wind und Wellen (das Äußere). Und weil er sich der Situation anpasst, tut er genau das, was sinnvoll ist. Ein Nachdenken über Einzelfaktoren (exakte Windstärke der Böe, Wellengang, Dehnungsgrad des Mastes …), würde ihn nur stören und behindern.

Die „medizinische Wissenschaft“ kennt sich zurzeit mit wirksamen Strategien zur Beeinflussung lebender (komplexer) Systeme noch nicht besonders gut aus. Stattdessen wird meist versucht, die Systeme zu beherrschen, d.h. sie gedanklich in Maschinen zu verwandeln, die als Objekte repariert werden können.

Eine systemische Medizin, die auf Zusammenhänge und deren Entwicklungen wirkt, müsste dagegen verfolgen, wie sich das Gesamtsystem „Mensch“ in seinen Beziehungen entwickelt. Sie könnte „durch die Augen der Patienten“ beobachten, wie sich Lebensqualität verändert. Oder sie könnte Verhaltensänderungen anregen (z.B. weniger „Doktor-Hoppen und Pharma-Shoppen“ oder weniger Suchtmittel). Oder sie könnte darauf wirken, wie sich die Verhältnisse, zum Beispiel im Umfeld der Familie, gesundheitsförderlicher gestalten. Um solche Strategien zu messen, müssten neue Instrumente entwickelt werden, da die bisherigen Studien eher beschreiben, wie sich wenige einzelne Faktoren verändern. Nun müssten Entwicklungen, Veränderungen und Wachstum beobachtet werden, und das erfordert ganz neue wissenschaftliche Methoden (Relton 2010).

Die neuen Techniken der Informationsverarbeitung werden Ärzt*innendazu zwingen, die komplexe Realität von Systemen und deren Beziehungen stärker wahrzunehmen. Die Sorge um Patienten (Care) wird deshalb langfristig ebenso wichtig werden, wie die Behandlung (Cure) (Benedetti 2014). System-Medizin könnte also, sofern sie sich auf Empathie und Beziehung gründet, tatsächlich zu einer neuen Qualität der Arzt-Patient-Kommunikation führen.

Complexity in Health Care (bleibend aktuelle Übersichten):

Literatur

  • Babenko et al: Stress-induced Perinatal and Transgenerational Epigenetic Programming of Brain Development and Mental Health. NeurosciBiobehav Rev. 2014 Nov 24;48C:70-91. doi: 10.1016/j.neubiorev.2014.11.013.
  • Barabasi AL et al: Network Medicine: A network-based approach to human disease. Nat Rev Genet 2011, 12:56-68
  • Belzer C et al (2014). Dynamics of the Microbiota in Response to Host Infection. PLoS One. 2014 Jul 11;9(7):e95534. doi: 10.1371/journal.pone.0095534. eCollection 2014.
  • Benedetti F: Placebo Effects: From the Neurobiological Paradigm to Translational Implications, Neuron 2014, 84:623-637. Benedetti F: Placebo and the New Physiology of the Doctor-Patient-Relationship, Physiol Rev 2013, 93(3):1207-46
  • Blaum W et al.: Auf dem Weg zum Web 3.0, GMS 2013, 30(1), 16 Seiten
  • Bolton JL et al.: Developmental programming of brain and behavior by perinatal diet: focus on inflammatory mechanisms. Dialogues ClinNeurosci. 2014 Sep;16(3):307-20.
  • Bousquet J et al: Systems Medicine Approaches for the Definition of Complex Phenotypes in Chronic Diseases and Ageing. From Concept to Implementation and Policies, Current Pharmaceutical Design 2014, 20(38):5928-5944
  • Buzsáki, G. et al.: The log-dynamic brain: how skewed distributions affect network operations, Nature Reviews. 15:264-278, www.nature.com/reviews/neuro (2014), Buzsáki, G. et al.: Brain rhythms and neural syntax: implications for efficient coding of cognitive content and neuropsychiatric disease, Dialogues in Clinical Neuroscience 14:345-67, www.buzsakilab.com/content/PDFs/BuzsakiWatson2012.pdf (2012), Buzsáki, G. et al.: High frequency oscillations in the intact brain. Progress in Neurobiology. 98:241–229, www.buzsakilab.com/content/PDFs/BuzsakiWatson2012.pdf (2012)
  • Deus HF et al: A semantic web management model for integrative biomedical informatics, PLOS one 2008, 3(8)e2946
  • Eisenstein M: Personalized medicine: Special treatment. Nature 2014, 513, S8–9
  • Faa G et al: Fetal programming of the human brain: is there a link with insurgence of neurodegenerative disorders in adulthood? Curr Med Chem. 2014;21(33):3854-76, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24934353
  • Flannery B et al: Early Estimates of Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness – United States, January 2015, MMWR 2015, 64(1):10-15
  • Fuchs T: Das Gehirn ein Beziehungsorgan. Eine phänomenologisch-ökologische Konzeption. Kohlhammer 2010
  • GibbsWW: Medicine gets up close and personal. Nature 2014, 506:144-145
  • McGilchrist I: The Master and his Emissary (2010),The Divided Brain and the Search for Meaning Why We Are So Unhappy (2012)
  • Gustafsson M et.al: Modules, networks and systems medicine for understanding disease and aiding diagnosis,Genome Med. 2014; 6(10): 82
  • Gustavson M et al: Modules, networks and systems medicine for understanding disease and aiding diagnosis, Genome medicine 2014, 6:82, http:genomemedicine.com/content/6/10/82
  • Jones ML et al (2014): Emerging science of the human microbiome. Gut Microbes. 2014 Jul 11;5(4). [Epub ahead of print] Volltext: https://www.landesbioscience.com/journals/gutmicrobes/article/29810/?nocache=310372307
  • Matteloni, G. et al.: The vagal innervation of the gut and the immune homeostasis. Gut. 0: 1–9 (2012)
  • Maynard C et al.: Reciprocal interactions of the intestinal microbiota and the immune system, Nature Review. 489:231-241 (2012)
  • Pemovska T et al.: Individualized Systems Medicine Strategy to Tailor Treatments for Patients with Chemorefractory Acute Myeloid Leukemia, 2013 Cancer Discov; 3(12); 1416–29
  • Relton 2010: Rethinking pragmatic randomised controlled trials: introducing the “cohort multiple randomised controlled trial” design: BMJ 2010;340:c1066
  • Ruttenberg A, Clark T, Bug W, et al. Advancing translational research with the Semantic Web. BMC Bioinformatics 2007; 8: S2

Komplex oder kompliziert? Lebend oder tot?

Maschine oder System?

Ob Dorfteiche, Müllberge, Ratten oder rostige Gartenmöbel, wie Objekte oder wie Lebewesen behandelt werden sollten, ist reine Ansichtssache.

Wie ein Problem, eine Familienkonstellation oder eine berufliche Situation, eine Landschaft, ein Ding, eine Pflanze oder ein Tier beurteilt wird, hängt von der Art der Betrachtung ab. Je nachdem, ob es gedeiht und fruchtbar wird, oder ob es sich zu einer Bedrohung auswächst, ob es nur gleichbleibend genau das tut, was es soll, oder ob es nur im Weg steht.

Beispiel: Ein Haufen Sand. Der lebt offensichtlich nicht, sondern liegt nur bewegungslos am Straßenrand, bis ihn jemand wegschippt oder der Regen ihn fortschwemmt.

Aber in seinem Inneren besteht er aus chaotischen Schwingungen. Seine Quarzatome setzen sich aus dynamisch wimmelnden Energiebündeln zusammen, die wie alle Materie, hochkomplexe Systeme bilden. Die Grenzen zwischen toter und belebter Materie erscheinen uns zwar sehr scharf zu sein, aber möglicherweise sind sie es nicht: Es mehren sich die Beobachtungen, dass an sich unbelebte Moleküle unter günstigen, energiereichen Bedingungen miteinander interagieren und dabei bewegt-veränderliche Muster bilden können, die an lebende Zellstrukturen erinnern. (Popkin 2016)

Verborgene Systemstrukturen des Sandhaufens können wir aber nicht erkennen, weil er sich aus sich praktisch nicht verändert. Er erschafft sich nicht stetig neu, und er geht auch von selbst keine wechselnden Beziehungen ein. 

Menschen tun das und bilden damit viel eindeutigere, lebende Systeme. Aber von solchen komplexen, menschlichen System-Zusammenhängen kann man natürlich bei Patient*Innen auch absehen. Man kann dann nur wenige Aspekte eines Erkrankten betrachten, um das zu reparieren, was nötig erscheint: Zum Beispiel um einen gebrochenen Knochen zusammenzuschrauben, oder um einen abgerissenen Meniskus mit einfachem Gerätschaften aus dem Gelenk entfernen. Dann erscheint auch ein komplexer Mensch im Grunde nur als klapperiges Gestänge einer etwas komplizierten Körpermechanik.

Noch schwieriger ist es auf die Frage zu antworten, ob eine Institution, ein Unternehmen, eine Armee oder ein Verwaltungsapparat lebende Systeme bilden, oder ob sie nur tote Maschinen sind. Oder sind sie vielleicht beides?

Ein Kenner einer großen Hamburger Behörde schlug einmal anlässlich eines Seminars vor, diese wie ein altes Gemäuer zu behandeln: Man solle alle Personen entlassen und das leere Gebäude mit allen Akten und Vorgängen in die Luft sprengen. Denn, so berief er sich auf die alte Indianerweisheit, wenn ein Pferd tot sei, solle man absteigen, den Kadaver den Geiern überlassen, und keinesfalls versuchen, den Gaul wiederzubeleben.

Umgekehrt könnte das Wachstum einer einfach-genialen Such-Algorithmus-Idee zu einem dynamischen Weltkonzern, der sich zurzeit ungebremst in alle Lebensbereiche hereinfrisst, als lebender Organismus betrachtet werden. Erst erschien er uns noch kindlich-verspielt und  sympathisch, und nun, ungebremst wuchernd, mausert er sich, und er zeigt sich uns in immer weniger kontrollierbarer Machtfülle.

Auch bei Okö-Systemen ist es nicht einfach, sich zu entscheiden: ist ein Ölfeld tot oder lebt es? Kann man das Klima kontrollieren, wie ein Flugzeug, oder macht „es“ letztlich doch was es will? Ist die Erde so leblos wie ein asphaltierter Parkplatz, auf dem sich die lebenden Dinge völlig unabhängig von der Trägerstruktur bewegen? Oder bildet der Planet mit seiner Kruste, der Atmosphäre und dem Magnetfeld seines Kerns einen lebenden Organismus, dem gerade ein zentrales Nervensystem wächst?

Antworten darauf sind, wie gesagt, Ansichtssache. Dennoch ist es aus praktischen Gründen nötig, nachzuprüfen, welche der möglichen Antworten für einfache Problemlösungen oder für ein komplexes Problem-Management gerade besser passen würden. Denn an einer widerspenstigen Katze herumschrauben, wäre wohl genauso wenig erfolgversprechend, wie einen Computer zu streicheln, dessen Betriebssystem gerade abgestürzt ist.

Wie etwas „Ist“ oder „Nicht-Ist“ ist immer umstritten.

Besonders wenn die Grenzen zwischen dem einen (Systemen) und dem anderen (Nicht-Systemen) fließen.

Daher ist es aus praktischen Gründen interessanter, wie uns das „erscheint“, was gerade betrachtet wird :

Scheint die Situation kompliziert zu sein? 

Ein Laie hält den Schaltplan eines Computers vermutlich für ziemlich „kompliziert“. Das Wort stammt von dem lateinischen „complictus“ und bedeutet „gefaltet sein“. Die verworrenen und verflochtenen Striche auf dem Papier sind für Nicht-Techniker kaum durchschaubar.

Experten aber erkennen, notfalls mit einer Lupe, eine einfache, zweidimensionale Grundstruktur des Liniensystems: Sie wissen, was es bedeuten soll, können sich ihren Reim darauf machen und damit sinnvoll umgehen.

Auch dreidimensionale Maschinen können uns als kompliziert erscheinen. Aber sobald sie vom Strom abgeschaltet werden, stehen sie nur herum und tun nichts.  Sie verlangen nach den Spezialisten, die sie entwickeln und bedienen. Diese Ingenieure übernehmen Designaufgaben, beherrschen Schaltanlagen, messen die Einzelereignisse aller Funktionen, reagieren auf die Messwerte mit Feed-back-Schleifen und erfüllen Lenkungs- und Wartungsaufgaben.

Bei „komplizierten“ Strukturen besteht immer eine klare Trennung von Subjekt und Objekt. Den Maschinen stehen Designer, Mechaniker oder Betriebsleiter gegenüber, die sie pflegen, ausbessern, ölen und lenken. Werden sie nicht in Schwung gehalten, beginnen sie zu rosten. Die Anpassung an neue Umweltfaktoren kann bei Maschinen nur durch Re-Design oder Reparatur erfolgen. Mechaniker („Experten“) lernen von ihren Maschinen, diese jedoch nichts von ihnen.

Das Funktionieren in komplizierte Behörden, die an Maschinenmechanik erinnern, erfordert starre Hierarchien und Kontroll-Mechanismen. Dort wird analysiert, geplant, gearbeitet und evaluiert. Planwirtschaft erfordert Zuständigkeiten: Jemand erhält z.B. den Befehl, einen Vorgang aus dem Eingangs- in das Ausgangskörbchen zu befördern. Und so geschieht es dann auch. Wenn es niemand befiehlt, wird es nicht getan.

Umgang mit komplizierter Mechanik

Bei komplizierten Maschinen sind die einzelnen Faktoren, die Einzelteile und ihre Funktion wichtig. Um Optimierungs-Möglichkeiten zu finden, werden die Wirkungen und Teile in ihrer Bewegung gemessen. Alles, was dabei die Betrachtung stören könnte wird – konsequent einfach – ausgeschlossen und nicht betrachtet.

Jede Wirkung in der Mechanik muss eine Ursache haben. Wenn eine Komponente nicht funktioniert, entsteht ein Problem oder eine Krankheit. Probleme werden durch Interventionen gelöst, krankmachende Ursachen werden bekämpft und Veränderungen werden erzwungen. Wirkungen und Nebenwirkungen werden kontrolliert. Das Ziel ist die Beseitigung des Problems und die Heilung, d.h. die Wiederherstellung des Ursprungszustandes.

Der Experte oder Arzt oder Ingenieur ist, im Umgang mit komplizierten Vorgängen, kompetent: Sie oder er weiß und entscheidet. Die Nutzer, Kunden oder Patienten werden höchstens einbezogen. Die Entscheidung beruht auf Lehrbüchern, Standards, Datenbanken, Richtlinien, Handlungsanweisungen. Abweichungen von der Norm sind riskant oder krankhaft. Aus der Sicht des Spezialisten ist nur eine Meinung richtig: „Richtig und Falsch“ können klar getrennt werden. Die Rituale des Lernens, um komplizierte Vorgänge beherrschen zu können, betonen das Faktenwissen: Student*innen müssen Muster auswendig lernen, um Frage-Antwort-Prüfungen bestehen zu können. Dabei wäre ihnen jeder leistungsfähige Spezialrechner in Schnelligkeit und Zuverlässigkeit überlegen.

Entscheidend für den Erfolg in komplizierten Situationen ist in erster Linie das Befolgen des Expertenrates. Eigenes kritisches Denken wäre dagegen gefährlich, wie z.B. beim Aufbau eines Baumarkt-Schrankes ohne Betrachtung der Arbeitsanleitung.

Oder ist die Situation doch komplex?

Komplexität leitet sich von dem lateinischen Wort „complexus“ ab, das „umfasst oder verknüpft“ bedeutet. „Komplex“ ist eine Eigenschaft von Systemen, bei denen viele einzelne Teile miteinander in Wechselwirkung stehen.

Schon das Zusammenspiel von drei einfachen Körpern, ist in seiner Dynamik kaum noch berechenbar. Ob also etwas als kompliziert oder komplex bezeichnet wird, hat vor allem damit zu tun, ob voneinander isolierte Faktoren, oder ob die dynamischen Beziehungen zwischen den Teilen, betrachtet werden.

Werden komplexe Systeme beobachtet,  erkennt man Eigendynamik und chaotisches, wenig berechenbares und auch zufälliges Verhalten. Dynamische, vernetzte Organismen, die Teile größerer Öko- und Sozialsysteme sind, passen sich aus ihnen innewohnenden Eigenschaften dem ständigen Wandel, dem sie  unterworfen sind, flexibel an, oder sie vergehen. Sie erneuern sich ständig aus einer ihnen innewohnenden Kraft heraus (so genannte Autopoiese).

Lebende Systeme lernen und wachsen in einem Rhythmus mit Aktivitäts- und Ruhephasen. Sie sind „gesund”, wenn sie sowohl stabil als auch elastisch anpassungsfähig auf innere und äußere Belastungen elastisch und flexibel reagieren können. Wie alle Systeme bestehen sie aus zahllosen Teilsystemen und sind wiederum Teile übergeordneter Systeme.

Teilsysteme sind als Ganzes relativ vorhersagbar: „Aus einem bestimmten Samen wird ein bestimmter Baum“. Im Detail aber bleiben sie un-vorhersagbar und chaotisch, wie das Gewimmel aufplatzender Kirschblüten im Frühjahr.

Während in der Mechanik jeder Teil gleichmäßig ausgelastet seine Funktion im Rahmen enger Zuständigkeiten erfüllt, sind in einem lebenden System oft alle Teile auf die gleiche Problemlösungsaufgabe fixiert.

Eine „lebende“ Institution, die wächst, sich erneuert und sich entwickelt, zeichnet sich durch eine Vision aus, der sich alle Mitglieder verbunden fühlen. Statt Zuständigkeit, steht dort verantwortliches Handeln im Vordergrund, wobei jeder (gleichzeitig) einen (kreativen) Beitrag zum Gelingen eines großen Ganzen leistet.

Handeln im Wissen um Komplexität

Wird etwas als lebend oder komplex wahrgenommen, stehen Verknüpfungen, Beziehungen, Blockaden oder Hemmungen im Zentrum der Aufmerksamkeit: Um zu verstehen, wie sich die interne und externe Dynamik entwickeln wird. Untersuchungen, Messungen und Beobachtungen dienen dem Auffinden der wirksamsten Ansatzpunkte für die Bewegung des gesamten Systems. Eine Wirkung hat meist viele Ursachen, deren nicht-lineare Beziehungen und Reaktionen oft nicht vorhersehbar sind. Wenn dynamische Interaktionen innerhalb und außerhalb des Systems gestört sind, erkrankt es.

Probleme werden in Systemen „angeregt“, um sie zu bewegen, im klaren Wissen um Unsicherheit und Widersprüche, die bestehen oder entstehen können. Die Zusammenhänge vieler Probleme (oder besser Problemkomplexe) werden gemanagt und beeinflusst, ohne sie lösen zu wollen. Denn sie sind nicht isoliert voneinander lösbar. Wie z.B die zunehmend vielen Krankheiten einer immer gebrechlicher werdenden Dame im höheren Lebensalter. Lösungswege, flexible  Adaptationsmechanismen und Veränderungschancen müssen in solchen Situationen durch günstige Beeinflussung möglich gemacht werden. Es wird geprüft, „wo das System hin will“ (sog. „System-Attraktoren“) und wie ihm geholfen werden kann, sie günstig zu entwickeln.

Eingriffe sind bei Systemen weniger wichtig als die Begleitung unerwarteter Eigendynamik. Stattdessen werden Entscheidungsfähigkeit und Selbstlösungskompetenz gefördert. Die Fachkundigen beraten dann kompetent bei der Wissensaneignung oder sie moderieren. Expertenwissen, d.h. erlernte Erkenntnis, ist dafür ebenso die Voraussetzung wie die Nutzung der Datenbankenrechner. Wissensmanagement bedeutet jedoch hier nicht „Durchrechnen eines Daten-Wustes“, sondern die kreative, kenntnisreiche Rekombination der Fakten und ihrer Beziehungen. Intuition bedeutet in diesem Zusammenhang, immer mehr zu wissen, als gelernt wurde, um für Neues offen zu sein

Ein Kapitän z.B., der durch einen Sturm segelt, kennt natürlich seine Lehrbücher, aber er hält sich unbedingt daran, wenn er in einer völlig neuen Situation anders handeln muss, als jemals zuvor. Wenn die bisherigen Antworten für Gefahrensituationen in diesem Fall nicht passen, und deshalb die eigene Kompetenz viel wichtiger, um innovativ, d.h.  von der Norm abzuweichend, zu handeln

Menschen können darin befähigt und trainiert werden ihre eigenen Selbstlösungsstrategien zu entwickeln. Besonders nützlich sind Formen der Kommunikation, bei denen viele Meinungen die vielen Möglichkeiten aufzeigen, die sich bieten. Das geschieht z.B. in Teams, die multidisziplinär und multikulturell zusammengesetzt sind, und bei denen Männer und Frauen sich gleichermaßen einbringen.

System Medizin

Nichts wirkt“ tatsächlich!

Eine absolut inhaltsfreie Pille kann sich nachweislich als heilsam erweisen oder auch schaden. Je nach Art ihrer Anwendung.

Gespräche, Rituale, symbolische Handlungen oder Berührungen vermitteln Beziehung und Vertrauen. Ihre Wahrnehmung aktiviert Schaltkreise im Gehirn der Erkrankten, die ihnen die Illusion einer positiven Zukunft vermitteln. Wenn bei ihnen dann Gefühle aufkeimen, dass „es sicher gut werde“, beruhigt sich u.a. ihr Immunsystem, das dann besser mit Belastungen umzugehen kann.

Die Beobachtung, dass allein Glauben und Hoffen zu Gesundheit führen können, wird (noch) als Placebo-Effekt bezeichnet. Umgekehrt nennt man es einen Nocebo-Effekt, wenn die Auslösung von Anspannung, Sorgen und Ängsten zu Krankheit führt.

Mit medizinischen Handlungen sind im Prinzip drei  Wirkungs-Typen verbunden, die sehr unterschiedlich abgemischt sein können:

  • Spezifische Effekte, die genau auf ein Ziel wirken, zum Beispiel auf ein bestimmtes Eiweiß oder auf einen kleinen, isolierten Organteil.
  • Nebenwirkungen: schwach-ausgeprägte-spezifische Effekte, die außerhalb des Zieles bei nicht angesteuerten Zellen zu unerwünschten Veränderungen führen.
  • Nicht-spezifische oder System-Wirkungen, die den ganzen Organismus oder ein Beziehungssystem beeinflussen, unabhängig davon, ob mit dem Eingriff eine spezifische Wirkung verbunden war oder nicht.

Ein brasilianischer Ureinwohner erlegt z.B. im Dschungel punktgenau-spezifisch einen Affen. Dabei kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen: die unbeabsichtigte Verletzung eines Stammesmitgliedes. Ein Treffer würde zahlreiche Systemwirkungen auslösen: Vogel-Gekreische, Affen-Panik und Gejubel der Jagdkumpel.

Für die Auslösung von „System-Effekten“, ist es nicht nötig, dass etwas tatsächlich spezifisch wirkt. Die Belohnungszentren des Gehirns, die u.a. das Hormon Dopamin ausschütten, werden vielmehr dann aktiviert, wenn etwas Wichtiges in erreichbare Nähe rückt, so dass es scheinbar „sicher“ erreicht werden kann (aber noch nicht erreicht wurde).

Bei Heilritualen ist es wichtig, dass nicht nur die Empfänger, sondern auch die Anwender einer Methode zutiefst davon überzeugt sind, dass sie punktgenau-spezifisch wirken wird. Ihr Belohnungssystem muss Vorfreude auf den Erfolg ausstrahlen, damit diese Sicherheit von ihren Patienten unbewusst wahrgenommen und gespiegelt werden kann. Körperhaltung, Mimik und Sprachmelodie der Heiler*innen sind dabei von großer Bedeutung, da sie Wahrhaftigkeit vermitteln oder, wenn sie widersprüchlich erscheinen, auf Betrug hinweisen würden.

Ein nicht-spezifisches Ritual wirkt daher besonders intensiv, wenn es von Personen angewandt wird, die durch jahrzehntelanges Training in ihrem Glaubens-Modell „absolut sicher“ zu wissen glauben, dass ihre Handlung punktgenau und spezifisch wirke. Das Training im jeweiligen schamanistischen Glaubenssystem muss daher möglichst komplex und schwierig sein, damit die gläubigen Anwender*innen die Grundannahme ihres Denkmodells nicht mehr in Frage stellen. Wenn sie dann einen Heileffekt beobachten, dann deshalb, weil ihre Heilslehre eben wahr sei, wenn nicht, dann weil in der Anwendung wohl noch ein kleiner Fehler aufgetreten sei, der das nächste Mal sicher ausgebügelt werde. D.h. jedes Ergebnis bestätigt ihr schamanistische Glaubensprinzip.

Die wohl stärksten nicht-spezifischen oder systemischen Wirkungen erfährt ein Mensch unmittelbar nach der Geburt durch die Bindung zu seiner Mutter. Das Wachstum und Gedeihen des ganzen Kindes wird von ihr geprägt. Im Unterschied zu einem kinderärztlich verordneten Medikament, das nur auf eine bestimmte Rezeptorgruppe zielt.

In der Medizin gehen systemische Wirkungen im Wesentlichen von der Pflege aus, vom Umsorgt-werden, und von dem Gefühl, dass sich andere um einen kümmern. Darauf beruhten die Erfolge von Florence Nightingale im 19. Jahrhundert: Sie versorgte ihre Cholerakranken mit Nahrung, sauberem Trinkwasser, frischer Bettwäsche und hielt die spezifisch-herumhantierenden-aderlassenden Ärzte fern.

Vor dem Hintergrund dieses Wissens, sollte die Verabreichung inhaltsleerer, bunter Pillen im Rahmen einer Arzt-Patienten-Kommunikation theoretisch nur bei Menschen wirken, die sich ihrer Situation bewusst sind. D.h. im Koma dürfte es keine „Placebo“- oder „Nocebo“-Effekte geben.

Das trifft inzwischen manchmal nicht mehr zu. Denn System-Effekte können auch durch spezifisch-punktgenaue Interventionen ausgelöst werden. Zum Beispiel durch gezielte Stimulationen von Nervenzellen, die beruhigende Signale an alle Körperzellen senden, oder umgekehrt durch Zusatzstoffe in Impfungen, die eine allgemeine Alarmreaktion des Immunsystems bewirken.

Warum gibt es den verquasten Begriff „Placebo“ überhaupt noch?

Je besser „Placebo“- und „Nocebo“- Effekte verstanden werden, desto mehr müsste die  Arzt-Patient-Kommunikation an Bedeutung gewinnen (Benedetti 2013). Außerdem müsste vermehrt untersucht werden, wie System-Effekte heilsam für die Patienten angewandt werden können (Benedetti 2014) – und das wissenschaftlich überprüft, qualitätsgesichert und kontrolliert.

Placebo domini (Rien Poortvliet, De tresoor van Jacob Jansz, 1991)

Warum hält die Medizin-Gemeinde dennoch an einem quasi-religiösen Nebel-Begriff fest, der auf den Psalm 114:9 der Vulgata-Bibel zurückgeht: „Placebo Domino in regione vivorum“  („Ich gefalle dem Herrn unter den Lebenden“)?

Ich vermute u.a. deshalb, weil die Zulassungen von Medikamenten auf  „Placebo-kontrollierten“-Studien beruhen, die kurzfristige, spezifische Effekte beobachten, nicht aber  langfristig systemische Auswirkungen. Manchmal erhalten die  „Placebo-Kontrollgruppen“ auch „Etwas“ (einen Zusatzstoff), der aber als „Nichts“ gewertet wird, weil er ja nicht „spezifisch“, sondern nur „nicht-spezifisch“ (immunstimulierend) wirkt.

Außerdem reduziert das heutige Instrumentarium der medizinischen Wissenschaft komplexe Zusammenhänge und beobachtet klare von anderem getrennte Einzelfaktoren, Ursachen und Folgen, die entweder gemessen werden oder nicht. Dazu passen Begriffen wie „Arznei-Wirkung oder Placebo“. Wollte man dagegen die systemischen Auswirkungen von Interventionen beobachten, benötigte man ganz andere Studientypen, die es in Ansätzen zwar schon gibt, die aber weiterentwickelt werden müssten (s.u. cmRCT). 

Mit solchen neuen Studiendesigns könnte man untersuchen, ob die Art einer Anwendung (z.B. eine „Grippe“-Impfung im Herbst) sich systemisch auswirkt, z.B. auf die Gesundheits-Wahrscheinlichkeit im Winter, und wie stark der nicht-spezifische Effekt hinsichtlich einer „Grippe“ gegenüber dem spezifischen wäre (Schutz vor einer Influenza-Viren-Invasion). Man könnte also die üblichen Kurzzeitbeobachtungen spezifischer Effekte (Antikörperbildung bei gesunden Testpersonen) durch Langzeitbeobachtungen systemischer Auswirkungen bei größeren Bevölkerungsgruppen ergänzen.

Der Verzicht auf den Placebo-Begriff hätte also erhebliche Auswirkungen auf das gesamte Kontrollverfahren von Arzneimitteln.

Verzicht auf den Placebo-Begriff, um sich professioneller mit System-Wirkungen zu beschäftigen, hätte auch  für die Ärzteschaft erhebliche Auswirkungen: Die geltende Ethik des Umgangs mit diesen Effekten müsste neu diskutiert werden.

Die Bundesärztekammer bleibt beim Placebo-Begriff. Sie hält „Pseudo-Placebo-Gaben“, d.h. nebenwirkungsreiche spezifische Wirkstoffe für die Auslösung nicht spezifischer Therapieziele, und auch „schein-chirurgische Eingriffe“ unter bestimmten Voraussetzungen für vertretbar (s.u.).

Da System-Effekte u.a. durch gelungene Arzt-Patient-Beziehungen entstehen, gibt es keinen Grund, in täuschender Weise sogenannte „Pseudo-Placebo’s“ anzuwenden. Die Gabe spezifisch wirkender Medikamente (Antibiotika u.a.), die in den verordneten Zusammenhängen (z.B. Traurigkeit) nicht-spezifisch wirken, aber spezifische Nebenwirkungen verursachen, wäre (im Gegensatz zur heutigen offiziellen Auffassung) un-ethisch.

Insbesondere weil die Anwendung von Methoden, die systemische Effekte auslösen, Vertrauen erfordert und sich Kranke in einer schwachen, verletzlichen Position befinden. Wenn Anwender bewusst betrügen und dabei auch Nebenwirkungsrisiken in Kauf nehmen, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass sie auch schaden.

Ohne den Begriff des Placebo wäre die „Placebologie“ also das entlarvt, was sie ist: Betrug. Das aber hätte erhebliche ökonomische Auswirkungen, die im Medizingeschäft viele fürchten.

Beispiel:

In Deutschland sind die Auswirkungen der Reisemedizin auf die Gesundheit der Reisenden nicht prospektiv-bevölkerungsbezogen untersucht (Fleck 2006). Reisemedizin ist aber bei zunehmender Reisefreudigkeit ein wunderbares Geschäft, zumal Krankenkassen dafür die Kosten erstatten. Die wissenschaftliche Überprüfung dieses Marktes wäre sehr schwierig, weil die spezifische Wirkung eines Schutzes vor extrem seltenen Erkrankungen (Cholera, Typhus, …) nur bei riesigen Studienpopulationen gemessen werden könnte. Also realistischer Weise gar nicht. Und weil die „nicht-spezifischen“ Auswirkungen „einer schmerzhaften Hautverletzung im medizinischen Kontext“, z.B. auf das anschließende Verhalten der Reisenden, von der Art der begleitenden Beratung abhängen, und die kann in den Arztpraxen sehr unterschiedlich sein.

Placebo-Geschäft in der Reisemedizin: Die Wahrscheinlichkeit, ohne Impfung an dem speziellen Virus (JEB) zu erkranken beträgt ~1:10-100 Millionen. Übertragen wird das Virus  von Schweinen auf Menschen, die neben diesen schlafen. Das Risiko dafür ist in dem abgebildeten Bungalow (oder in einer Stadt) null. Allerdings gibt es in der Nähe von Wasser Mücken, die Dengue-Viren übertragen. Die Placebo-Schutz-Illusion des Geimpften unter dem Netz ist daher falsch. Neben dem spezifischen Impfstoff, der den Schutz vermitteln soll, enthält die Spritze u.a. Aluminiumsalze, die das Immunsystem nicht-spezifisch in einen Alarmzustand versetzen, was zu unerwünschten Nebenwirkungen führen kann. Das Präparat enthält also zwei starke, systemisch-wirkende Effekte in einem. Warum übernimmt eine Krankenkasse dann die Kosten?

Ein Placebo-Paradox ist noch ungelöst

Vor einigen Jahren fragte sich ein englischer Evolutions-Psychologe, warum Menschen angesichts von Krankheit Pessimisten zu sein scheinen (Humphrey 2012). Das ist deshalb verwunderlich, weil wir üblicherweise angesichts großer Herausforderungen die Welt fälschlich viel zu rosig beurteilen (s.u.: Optimismus Illusion).

Welchen evolutionsbiologischen Sinn sollte es haben, dass Patient*innen jemanden brauchen, der sie mit bunten Pillen oder Voodoo-Ritualen, die „Nichts“ enthalten oder absolut „sinn-entleert“ sind, so lange ablenkt, bis sich ihre Natur von selber geholfen hat? Warum warten Kranke offenbar auf eine schamanistische Genehmigung zum Heilen? Warum hat ein Kind bessere Heilungschancen, wenn es von seiner Mutter getröstet wird? Warum nehmen Patientinnen sogar eindeutige Schäden in Kauf nehmen, wie Aderlass oder andere schädliche Quälereien, nur für eine Illusion, die ihrem Körper vermittelt, dass er jetzt endlich aus sich heraus von selbst-heilen darf.

In der Evolution geschieht nichts, was einen zwecklos zu hohen Energieaufwand mit sich bringt. Heilrituale sind aber zeit- und arbeitsaufwendig und verschlingen enorme Mittel, z.B. opfern Naturvölker den Ahnen Tiere, deren Fleisch sie auch gut selber konsumieren könnten.

Insekten, Krokodile und Schlangen sind daher gegen Rituale resistent. Aber schon bei höheren Säugetieren, wie Pferden, kann ein „Flüsterer“ Gesundungsprozesse effektiv fördern. Um dieses Phänomen besser verstehen zu können, konstruiert Humphrey einen „Health Manager“:

Bei Heilungsprozessen seien immer viele zunächst wenig koordinierte Prozesse und Programme beteiligt, die direkt und lokal dafür sorgen, dass eine Krankheit überwunden werden kann oder eine Verletzung ausheilt. Eine übergeordnete Instanz, der so genannte „Health Manager“ würde dann zusätzlich beurteilen, wie hoch die Wahrscheinlichkeit wäre, dass eine bestehende Störung des Gesundheitszustandes bewältigt werden kann.

Der „Health Manager“ würde nicht nur die inneren Körpersignale, die über den Krankheitszustand berichten (so genannte Zytokine) oder Schmerz oder andere Körpersensationen wahrnehmen, sondern auf der Basis vergangener Erfahrungen einschätzen, wie hoch die Wahrscheinlichkeit sei, dass dem Kranken kompetente soziale Unterstützung zuteilwerde.

Wären die Chancen dafür gering, verhielte sich der „Health Manager“ pessimistisch, und verschlechterte damit die Krankheitssituation. Erführe das System aber eine qualitative Unterstützung, die den Glauben vermitteln könnte, dass alles gut werde, dann schaltete der Herzmanager auf Optimismus um, und ermöglichte so, dass alle an der Gesundheit beteiligten Funktionen optimal arbeiten könnten.

Eine anatomisch-physiologische Grundlage für Humphreys „Health Manager“ könnte im Mittelhirn liegen und in der Endstrecke u.a. über den Vagusnerven laufen. Über diesen Funktionskreis wird u.a. das Herz-Kreislaufsystem und das Immunsystem beruhigt (s.u.: Anti-Inflammatorischer Reflex und RSA).

Aber auf die Frage, welchen evolutionären Sinn es haben soll, dass Alltags-Optimisten sich im Krankheitsfall pessimistisch verhalten, findet Humphrey keine Antwort.

Vielleicht könnte das Phänomens aus den Beobachtungen der Medizin-Ethnologie besser verstanden werden (s.u.).

Die wesentliche Tätigkeit von Schamanen scheint die Versöhnung zu sein. Krankheit entsteht gemäß ihres Glaubenssystems aus Tabuverletzungen, d.h. der Verärgerung von Geistern, Ahnen oder anderen dunklen Mächten. Die Kompetenz des Schamanen besteht in der Fähigkeit, mit diesen zu kommunizieren, und sie um Erlaubnis zu bitten, dass der Fluch vom Erkrankten genommen werde, und er oder sie nun heilen darf.

Das tun Schaman*innen, wenn sie jemand sehr intensiv darum bittet, und sie dafür auch entlohnt. Also dann, wenn es wichtig zu sein scheint, dass die Kranken überleben. Je größere Bedeutung ein Patient hat, desto aktiver werden sie sein. Sie tun dagegen nichts, wenn ein Schwacher oder Alter oder Kranker zurückgelassen werden muss, weil die Gruppe weiterzieht, oder wenn ein Kind, dessen Mutter bei der Geburt gestorben ist, zwar noch lebt, aber nur geringe Chancen hat, bei einer Amme zu überleben, oder wenn ein Zwilling an der Brust seiner Mutter immer schwächlicher wird, während sein Geschwisterkind immer besser gedeiht. All das wären tabu-unabhängige Bedrohungen vom Tod, bei denen es (für die Gruppe) besser wäre, wenn die Betroffenen lieber früher als später zu stürben.

Krankheitspessimismus könnte also eine Bedeutung im Rahmen der Gruppenselektion gespielt haben. Die Tatsache, dass sich eine Gemeinschaft intensiv um ein Mitglied sorgt und kümmert, spräche dafür, dass es eine große Bedeutung für die Gemeinschaft hätte. Daher lohnte ein hoher Energieaufwand, um diesen wichtigen Menschen unbedingt am Leben zu erhalten. Wenn der Verlust des Menschen die Situation der Gruppe verschlechterte, würde für einen höhere Überlebenschance gesorgt, wenn dagegen der Weggang nicht so bedeutend wäre, oder die Person gar eine Last darstellen würde, käme sie schneller an ihr Ende.

Mir erscheint das plausibel zu sein. Belegt ist es nicht.

Was folgt aus dem Placebo-Paradox?

Hinsichtlich des Nutzens spezifischer Arzneimittelwirkungen ist mehr Bescheidenheit nötig (Godlee / Jäger 2015). Die Systemwirkungen wurden dagegen bisher eher unterschätzt und nicht systematisch und kontrolliert zum Wohl der Patient*innen eingesetzt.

Der missverständliche Begriff „Placebo“ in der wissenschaftlichen Diskussion überflüssig. Sein Wegfall könnte dazu anregen systemische Wirkungen (sowohl als Kommunikations effekte oder als Folge gezielter Arzneitherapie) genauer zu beobachten.

Wenn System-Effekte intensiver erforscht wären, könnte ihre Anwendung offen, transparent und qualitätsgesichtet erfolgen. Vielleicht im Rahmen eiiner „Beziehungsreichen Medizin“.

Literatur

Weitere Hinweise

Anti-Inflammatorischer Reflex:

  • Rosas-Ballina, M. et al.: Acetylcholine-Synthesizing T Cells Relay Neural Signals in a Vagus Nerve Circuit. Science. Oct 7; 334(6052): 98–101 (2011)
  • Shubin, N.J. et al.: Anti- Inflammatory Mechanisms of Sepsis in Herwald, H. (Hrsg.): Sepsis – Pro- Inflammatory and Anti- Inflammatory Responses. Contrib Microbiol. Basel. 17: 108–124 (2011)
  • Steptoe, A.: The effects of acute psychological stress on circulating inflammatory factors in humans: A review and meta-analysis. Behavior and Immunity. 21 901–912 (2007)
  • Thayer, J. et al.: Inflammation and cardiorespiratory control: The role of the vagus nerve. Respir Phys & Neurobiol. 178: 387–394 (2011)
  • Tracey, K.J.: Reflex control of immunity. Nature immunology. 9:418-427 / Tracey. K.J.: The inflammatory reflex. Nature. 2002, 420: 853–862 (2009)

cmRCT

  • Relton C (2010): Rethinking pragmatic randomised controlled trials: introducing the “cohort multiple randomised controlled trial” design, BMJ 2010; 340:c1066340
  • Verkooijen HM: Cohort multiple randomized controlled trial: a solution for the evaluation of multiple interventions. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(17):A5762
  • Vortrag Thombs 2014

Medizin-Ethnologie

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Letzte Aktualisierung: 14.06.2019