Inhalt

• Fehler sind Meilensteine
  • Medizin lernt von Luftfahrt
  • Schweizer Modell des Systemversagens
• Lernen
  • aus medizinischen Verbrechen?
  • aus Fehlern der Entwicklungszusammenarbeit?
  • aus der Tschernobyl-Katastrophe: Link

Fehler sind Meilensteine

Erfahrung entsteht nach dem Ereignis, wofür man sie brauchte. Wir lernen, indem wir die Abweichungen zwischen einen gewünschte Ergebnis und der erreichten Realität beobachten. Das gelingt gut, wenn wir etwas vorsichtig ausprobieren. Denn dann bleiben die unvermeidbaren Fehler relativ klein.

Wer sich bemüht, Fehler zu vermeiden, lernt nichts

Science is the belief in the ignorance of experts. Richard Feynman

Besonders dann nicht, wenn sie oder er rückwärtsgewandt rudert. Und dann behauptet, in Fahrtrichtung gäbe es keine Probleme. Wer nur in die Vergangenheit starrt, kann einen Eisberg, der in der Zukunft dümpelt nicht erahnen.

Ruderer halten manchmal inne, drehen sich um und schauen nach vorne. Sie erwarten im Nebel des Unbekannten mögliche Hindernisse. Sie bleiben vorsichtig, und sind gefasst, um bei Gefahr den Kurs zu ändern.

Durch Besonnenheit verlangsamt sich die Geschwindigkeit „des Ruderns“. Statt einer geraden Linie zum Ziel, ergeben sich vielleicht Kurven und Umwege. Wer sich am Prozess des Geschehens (statt an fixierten Zielen) orientiert, kann nicht auf schnelle Resultate hoffen. Zeitoptimierten Menschen, die kurzfristig Vorteile verfolgen, ist deshalb sorgsames Handeln zuwider.

Manchmal geht es dann schief

Beim Untergang der „Titanic“ im Jahr 1912 kamen etwa 1.500 Passagiere um. Daraus lernte man. Und baute ein neues Schiff: die „Eastland“. Sie wurde mit allem ausgestattet, was für einen Notfall auf hoher See gebraucht wurde: u.a. viele Rettungsboote. Bedacht wurde dieses Mal leider nicht, dass sich durch das Rettungs-Equipment an Deck der Schwerpunkt des Schiffes nach oben wanderte.

Und so kippte die „Eastland“ 1915, gut vertäut, im Hafen von Chicago um. Dabei riss fast 900 Menschen in den Tod.

Warum wurde die Eastland-Katastrophe vergessen?

Die  Erinnerung an ihren unspektakulären Abgang war für handlungsorientierte Ingenieure und Manager unangenehmert, als die schicksalhaft erscheinende Titanic-„Natur“-Katastrophe. Das Beispiel des Untergangs der Eastland verunsichert. Denn es zeigt eine typische „Verschlimmbesserung“:

Eine technische Problemlösung, die einen alten Fehler „sicher“ ausmerzen soll, und dabei ein neues Problem schafft, an das bisher niemand dachte.

„Es gibt immer noch eine weitere Wanze.  There is always one more bug“. Bloch

Irren ist menschlich.

Im Prinzip sind Fehler unvermeidbar. Sie sollten deshalb „Lerner “ heißen. Sie sollten bewirken, dass sich das, was bereits einmal schiefgegangen ist, nicht ein zweites Mal ereignet.

Dazu müssen Fehler wahrgenommen und akzeptiert werden. Um sie dann ehrlich, offen und transparent zu untersuchen. Werden sie dagegen vertuscht oder schöngeredet, bleibt der Lerneffekt aus.

Vollständige Artikel:

• Irren ist menschlich: Sicherheitsingenieur 2012 (8):8-15
• Belastungsmanagement: Sicherheitsingenieur 2012 (9):8-10

Flugunternehmen begreifen Fehler als Chance

In der Luftfahrtindustrie geht man in Schulungen offen mit Fehlern um. Z.B. mit den Erfahrungen des Absturzes des Air France Fluges 440 im Jahr 2009.

Damit sich diese (von menschlichem Verhalten beeinflusste) Katastrophe nicht erneut ereignen kann, werden Piloten geschult, auch dann besonnen zu handeln, wenn ihre Messinstrumente und Computer Unsinn anzeigen. Wie sonst (ohne die Analyse dieser Crash-Katastrophe) hätten sie das lernen sollen?

Pilot:innen trainieren die Fähigkeit zu offener, klarer, Hierarchie-freier Kommunikation. Besonders in Notsituationen. In vielen medizinischen Institutionen wäre ein solcher „Mut zu Offenheit“ sehr befremdlich. (Schmidt-Sausen 2018)

Nur wenn benannt wird, was schief gegangen ist, können Ursachen aufgedeckt und Standards verbessert werden. Flugunternehmen wie der Lufthansa ist das spätestens seit 1990 bewusst. Fehler geschehen nicht einfach, sondern sind meist das Ergebnis vieler kleinerer Ungenauigkeiten und Aufmerksamkeiten.

Die meisten Unfälle folgen fehlerhaftem Verhaltens. besonders in starren Hierarchien die Fehler-Vermeidungsverhalten erzwingen. Dagegen ereignen sie sich seltener, wenn in einer Organisation offen, klar und transparent kommuniziert wird: Wenn sich Menschen nicht eingestehen dürfen, etwas falsch gemacht oder Fehler beobachtet zu haben. Zum Beispiel, wenn eine Schwesternschülerin es wagt, einen Chefarzt darauf hinzuweisen, dass er vor der Visite seine Armbanduhr abnehmen und die Hände desinfizieren sollte.

Aus Fehlern wird nur gelernt, wenn alle Beteiligten unvoreingenommen und transparent eine unglückliche Ereigniskette betrachten, um darin Lücken in ihrem Handlungssystem zu entdecken. Werden dagegen sofort vermeintlich Schuldige angeklagt, wuchern Rechtfertigungs-, Angriffs- und Verteidigung-Strategien, die in einem Krieg der Worte Lerneffekte blockieren.

In der Schweiz wurde ein System der Patientensicherheit etabliert, bei dem, wie bei Flug-Unternehmen, Fehleranalysen zu Trainingszwecken genutzt werden, um strukturelles Veränderungs-Management anzuregen (www.patientensicherheit.ch). Denn gleiche Fehler können selbst dann erneut geschehen, wenn sie durch eine neue Sicherung verhindert werden sollten. (s.u., Reason 2004)

Die Schweizer-Käse-Theorie des Systemversagens

Manchmal geschehen die gleichen Fehler auch dann erneut, wenn sie durch eine ganz neue Sicherung verhindert  werden sollten. Zum Beispiel bei einer Bluttransfusion. Denn alle bisher erdachten und hintereinandergeschalteten Sicherheitsvorkehrungen gleichen Scheiben Schweizer-Käse, die zwar das Meiste abwehren, aber an mindestens einer (bisher ungeahnten Stelle) löcherig sind. Das ist in der Regel nicht schlimm, weil ein weiteres Durchdringen nach einer ersten Sicherheitskontrolle in der Regel durch die nächste „Käse“-Scheibe aufgehalten wird (Reason 2004, Peltomaa 2012).

Sind aber die „Schweizer-Käse-Scheiben“ so verschoben, dass ihre Löcher in einer Linie hintereinander liegen, kann ein Risiko ungehindert durch alle Sicherheitshindernisse durchtreten.

Das geschieht nur selten. Aber dann erweisen sich Katastrophen, die sich trotz aller Vorkehrungen ereignen, als besonders bösartig (Thaleb 2019).

Fehler geschehen (trotz Vorkehrungen)

Es reicht also nicht „den gleichen Fehler nicht noch einmal begehen zu wollen“. Oder sich an Standardanweisungen zu klammern, die ihre Weisheiten aus der Vergangenheit ableiten. Stattdessen müssen Risiken, Unsicherheiten, Unwägbarkeiten und unberechenbare Dynamiken ernst genommen werden. Im Gegensatz zu Maschinen können Menschen mit völlig neuen Gegebenheiten kreativ umgehen. Das erfordert Kompetenzen, die durch Erfahrungslernen trainiert werden. Während Anweisungen, Regeln, Abläufe viel effizienter von Rechner-Algorithmen abgespult werden.

Das erfordert effektive Kommunikation und professionell begleitetes Erfahrungslernen. Dabei sollten alle Mitarbeiter:innen beteiligt werden. Ganz besonders auch die, die ohne böse Absicht, an unglücklichen, fehlerhaften Ereignissen beteiligt waren. Sich rasch von ’scheinbar schuldigen‘, vor-verurteilten Personen zu trennen, ist nicht effektiv. Denn das verbleibende Personal wird durch Drohungen zu stressig-unkreativem Fehlervermeidungsverhalten gezwungen. Es kann sich zwar in Sicherheit wähnen, wenn alle sich punktgenau an Anweisungen, Regeln halten.

Eine rasche Vorverurteilung erzeugt eine Atmosphäre der Angst, die zu einer Verschlechterung der Patientenqualität führen kann: Durch Zuständigkeitsverhalten, „Viel hilft viel“ oder unreflektierten Gehorsam. Ein resultierendes, engstirniges Obrigkeits-Denken könnte die Fehlerrisiken weiter erhöhen, insbesondere dann, wenn die Beteiligten überlastet und ungenügend geschult sind.

Gerade Gesundheitspersonal müsste die „… Wahrnehmung für Situationen schärfen, in denen es zu Fehlern kommen kann. Und um effektiv zu sein, müssen diese Fähigkeiten regelmäßig trainiert werden.“ (Reason 2004)

Aber warum fällt es Ärzt:innen so schwer von Fehlern zu lernen?

1976 setzte die amerikanische Regierung eine Kommission ein, zur Aufarbeitung einer vergleichbaren, wenn auch noch wesentlich begrenzteren, medizinisch-kommerziellen Verschlimmbesserung eines Infektionsereignisses. Die Schlussfolgerungen dieser Regierungs-Untersuchung sind bis heute aktuell:

„We believe that in the absence of manifest danger, all-out action was a mistake. Beforehand … and … after the decision. … the thing that was needed was a day around the table brainstorming Murphy’s Law: ‚If anything can go wrong it will!‘ When decisions are based on very limited scientific data, the Ministry should establish key points at which the program should be re-evaluated. (Zitate aus Neustadt: Swine Flu affair 1978)

Statt daraus zu lernen, wurden 2009 die gleichen Fehler (wie 1976) in ungleich größerem Umfang erneut begangen (siehe Tamiflu; Pandemrix&Narcolepsie). Eine systematische Fehleranalyse der verantwortlichen Institutionen (u.a. der WHO) blieb damals aus.

Viele glauben auch nach der dritten ungleich mächtigeren Welle neuartiger Maßnahmen gegen eine Atemwegsinfektion die entstandenen Schäden wieder wegschweigen zu können. Das bedeutete Anfang 2023 zunächst, dass hier der Unsinn noch nicht vorbei ist. In der Schweiz spricht das Bundesamt für Gesundheit (seit dem 04.03.2023) „Keine Empfehlung (mehr) für eine Impfung für Covid 19“ aus. Andere wie das RKI rieten am 24.4.2023 immer noch Kindern und Schwangeren zur Covid-19-Impfung. Hat Patient:innen-Sicherheit in der Schweiz einen höheren Stellenwert?

Sollte es gelingen, die Klärung von Verantwortung und Haftung der Covid-Maßnahmen durch „Übergang zur Tagesordnung“ oder durch „Vergessen“ zu verhindern, wird die nächste Pandemie (von was auch immer) noch wesentlich dramatischer inszeniert werden.

Literatur

• Edrees: Supporting clinicians after medical error, BMJ 2015; 350: h1982
• Jäger: Irren ist menschlich – Sicherheit und der menschliche Faktor, Sicherheitsingenieur 2012 (8):8-15 (PDF-Download)
• Peltomaa K: James Reason: Patient Safety, Human Error, and Swiss Cheese, Quality Management in Health Care. 21(1):59–63, JAN 2012
• Reason: Beyond the organisational accident: the need for „error“ wisdom on the frontline. Qual Saf Health Care 2004, 13(Suppl II): ii28-ii33
• Schmidt- Sausen.: Mut zur Offenheit. Piloten schulen Ärzte und Pflegekräfte. DÄB, 2018, 115(7):B244-46
• Peltomaa, Reason: Patient Safety, Human Error, and Swiss Cheese, Quality Management in Health Care. 21(1):59–63, JAN 2012

Fehlermanagement in der Medizin

• Reden ist Gold. Kommunikation nach einem Zwischenfall. Aktionsbündnis Patientensicherheit, Bonn, 2012
• Nach dem Behandlungsfehler: Umgang mit Patienten, Angehörigen und dem involvierten Personal. Schwappach DL, Bundesgesundheitsblatt 2015, 58:80-86
• Patient Safety – Quality Improvement, Duke University Medical Center. Fall- Beispiel
• When things go wrong – Responding to adverse events. Harvards Hospitals 2006 (Anmeldung erforderlich)

Lernen aus medizinischen Verbrechen?

Bis vor 200 Jahren war Medizin meist wirkungslos & schädlich. (Wooton 2006)

Heute dagegen fühlen sich die Kranken (bei uns) relativ sicher, wenn sie an Behandlungen glauben und auf Heilung hoffen. Sie vertrauen darauf, dass aus vergangenen Fehlern gelernt wurde. Ist das so?

 Können sich medizinische Verbrechen nicht mehr wiederholen?

Vor siebzig Jahren wurde in Nürnberger Ärzteprozessen aufgedeckt, wie Gefangene in universitären Forschungsprojekten (u.a. in Dachau) zu Tode gefoltert worden. Einer der verantwortlichen Ärzte, Prof. Peter Mühlens, der Leiter des Tropeninstitutes Hamburg, hatte z.B. von 1933-43 KZ-Häftlinge und psychiatrisch Kranke mit Fleckfieber und Malaria infizieren lassen. Viele dieser Ärzte glaubten, wie der Lagerarzt Karl Gebhardt: völlig korrekt gehandelt zu haben,

 „So hat mir, wie ich mich bemühte zu zeigen, das Dritte Reich […] auf ärztlichem Gebiete eine große Chance gegeben. Ich habe die Chance genutzt.“ (Gebhardt 1947)

Wie wurden Ärzte zu Tätern?

Warum z.B. wurden amerikanische Kriegsgefangene im 2. Weltkrieg im Rahmen der Erforschung der Tuberkulose-Behandlung in Japan zu Tode operiert? Der japanischer Literaturpreisträger Shūsaku Endō war fasziniert von dieser Frage, werte alle verfügbaren Dokumenten und gestaltete ein Psychogramm der Beteiligten. Nuancen-reich schilderte er die Persönlichkeiten „normaler“ Krankenschwestern und Ärzte, die in die Geschehnisse hineingezogen wurden, sich verstrickten, und die es schließlich nicht mehr schafften, sich aus der Dynamik des Wahnsinns herauszulösen.

Waren es Psychopathen, die in Arztkitteln verkleidet, folterten und mordeten? Daran glaubt Endō nicht. Vielmehr sieht er die Schuld in den äußeren Umständen, die durch Ideologie, Dogmen, medizinischen Fortschrittsglauben, soziale Verpflichtungen, Normierung, Karriere-Chancen und gesellschaftlichen Anreize, im Prinzip wohlmeinende und auch zweifelnde Menschen zu Schuldigen werden ließen. Ein freier Wille, um moralisch zu handeln, sei angesichts dieser gesellschaftlichen Zwänge reine Illusion:

„Wenn ich  mit solchen Entscheidungen konfrontiert worden wäre wie Dr. S. ?  Wer bin ich schon, um zu sagen, dass ich dann anderes gehandelt hätte?“ (Endō 1958)

Könnten sich Verbrechen doch wiederholen?

Dafür spricht, dass nur wenige Jahre nach dem zweiten Weltkrieg Mediziner in anderen Weltregionen erneut Menschen-Versuche unternahmen.

So wurden in Guatemala von 1946-1948 Soldaten, Gefangene, Prostituierte und psychisch Kranke mit Syphilis infiziert.  Die Liste ähnlicher Versuche (allein in den USA) ist lang:

• Unethical human experimentation (Wiki)
• Wariscrime.com

Ein anderes Beispiel: In den französischen Kolonien wurde in den 1950iger Jahren versucht, die Schlafkrankheit mit dem Medikament Lomidine / Pentamidin auszurotten. In Massenkampagnen wurden die dazu notwendigen Spritzen zwangsweise und notfalls auch mit Gewalt verabreicht. Der Nutzen war gering. Dafür erkrankten viele oder starben an Krankheitsfolgen. 1957 wurden diese Menschenversuche schließlich eingestellt, und es wurde alles getan, um die angerichteten Schäden zu vertuschen (Lachenal 2014)

Und auch heute gibt es  „Gegenden ohne medizinische Ethik“ (medical ethics free zones) (NEJM 2013). Ärzte überwachen Folter und Exekutionen, oder sind an illegalem Organhandel (BMJ 2015) beteiligt.

Und natürlich werden weiterhin Menschen als Versuchskaninchen benutzt, um neue Produkte der Pharmaindustrie auszutesten (Somo, CNN.

U.a. wie auch die 800.000 Kinder, die in den Philippinen 2016 – 2017 einen nicht ausgereiften Impfstoff erhielten. Vierzehn von ihnen verstarben (BBC 03.02.2018).

Auch wenn Gutes getan werden soll, entstehen Schäden.

Die meisten Ärztinnen und Ärzte wollen helfen, unterstützen, lindern oder heilen. Und dabei sind sie meist zutiefst von der Sinnhaftigkeit ihres Handelns überzeugt.

Aber selbst dann verursachen sie manchmal Probleme, die es ohne ihre Behandlungen nicht gegeben hätte. Zum Beispiel bei der

Neurochirurgie mentaler Erkrankungen

Rosemary Kennedy, die lebenslustige Schwester des späteren Präsidenten JFK, wurde in ihrem 23. Lebensjahr an den renommierten Psychiater Walter Freeman ausgeliefert, der psychische Probleme weg-operieren zu konnte. Ihr Vater litt unter ihren Stimmungs-Schwankungen, und konnte ihre Unfähigkeit, die von ihm erwarteten intellektuellen und sportlichen Höchstleistungen zu erbringen, nicht ertragen.

Dr. Freeman war 1941 eine anerkannte Autorität seines Fachs. Sein Lehrer war der portugiesische Neurologe Egas Muniz, der für die Entdeckung des „therapeutischen Wertes der präfrontalen Leukotomie bei gewissen Psychosen“ 1949 den Nobelpreis erhielt.

Rosemary war eines der ersten und vermutlich das berühmteste Opfer von Freeman. Er trieb ihr ein hakenförmiges Instrument zwischen Nase und Auge in den Schädel. Und zerstörte dort den vorderen Anteils des Gehirns, der für menschliches Verhalten besonders typisch ist.

Nach diesem Eingriff  war Rosemary keine „Nervensäge“ mehr. Sie verhielt sich wie ein Kleinkind, starrte regungslos die Wände an, konnte nur noch unverständliche Wortgebilde brabbeln, und blieb bis zu ihrem Tod ein Pflegefall.

Freeman selbst führte die „Frontale Lobotomie“ etwa dreitausendfünfhundertmal durch, und tourte mit einem „Loboto-mobile“ quer durch die USA. Von weiteren „Psycho-Chirurgen“ wurden in den USA über 40.000 Menschen verstümmelt, die anschließend in Asylen vegetierten.

Freeman selbst kann den von ihm verursachten Blödsinn natürlich nicht erkennen, weil er sich „hämmernd“ in Trance befindet. Und gerade diese absolut erscheinende Selbstgewissheit wahnhaften Handelns zieht die Umstehenden in den Bann seines pseudo-wissenschaftlichen Glaubensmodells. Mitgefühl mit dem Opfer hat, angesichts der rationaler Autorität der „Eminence based medicine„, nur noch seinen Platz in der Geste der helfenden Hände, die dem Opfer vermitteln sollen, dass jetzt „sicher alles gut werde“. Bild: Spiegel 28.02.2014

Spätestens als 1967 Freeman die verstümmelnden Eingriffe untersagt wurden, hätte die Psycho-Chirurgie aus den Operations-Sälen in die Museen umziehen müssen. Sie tat es nicht. Im Gegenteil:

Freeman ebnete den Weg für immer weitergehende Verfeinerungen „neuro-chirurgischer Eingriffe in die Psyche“. (Mashour 2005, Jeha 2007, Stone 2008, Lapidus 2013). Dieses mechanische Gefummele in hoch-komplexe, nur Ansatzweise quanten-physikalisch erfassbare System-Zusammenhänge (Buzsáki 2018) macht natürlich keinen Sinn. Aber trotzdem geschieht es: Bis der erste Kopf transplantiert wird, ist nur noch eine Frage der Zeit.  (Ren 2017) „Wer als Werkzeug einen Hammer besitzt, sieht in jedem Problem einen Nagel.“ Watzlawick

Die Lobotomie-Katastrophe war kein Einzelfall.

Als Beispiele für die Vielzahl kleiner und großer Fehlentwicklungen der modernen Medizin, stehen hier drei Eingriffe in der Schwangerschaft, die zum Zeitpunkt ihrer Einführung jeweils für völlig harmlos gehalten wurden:

Thalidomid (Contergan©)

1954 Jahren wurde  Thalidomid (α-Phthalimidoglutarimid)  entdeckt, und als nebenwirkungsarmes Schlaf und Beruhigungsmittel hergestellt. Spätestens ab 1957 wurde es schwangeren Frauen als Mittel gegen Schlaflosigkeit, Ängste und Übelkeit verschrieben. Ab 1960 konnten die Frauen das Medikament schließlich in Deutschland auch ohne Rezept kaufen. In der Folge wurden 10.000 bis 20.000 Säugling mit schweren Missbildungen der Arme, Beine und zum Teil auch der Augen und Ohren geboren. Viele dieser Schäden führten zum Tod. 46 Jahre nach dem Bekanntwerden der ersten Missbildungen erklärte sich die Herstellerfirma Grünenthal zu einer Entschädigung bereit, und erst am 15. Juli 2009 konnten 50 Millionen € an die Betroffenen verteilt werden.

Diethylstilboestrol bei Schwangeren

1938 wurde ein synthetisches Östrogen Diethylstilboestrol (DES) an der Universität Oxford entwickelt. 1940 wurde es in den USA zur Behandlung verschiedener Wechseljahr-Beschwerden und zum Abstillen zugelassen. DES erwies sich als weitgehend nebenwirkungsfrei. Außerdem schien es gegen wiederholte Fehlgeburten und auch gegen Übelkeit in der Schwangerschaft zu helfen. Vermutlich erhielten mehr als 3 Millionen Schwangere DES, zum großen Teil in den USA, aber auch in weiteren Ländern. Tatsächlich war der Nutzen des Medikamentes sehr gering (AMJOG 1953, 66:1062-81). Trotzdem wurde es dank eines genialen Marketings massenhaft verkauft. Erst 1971 wurde erstmals gezeigt, dass die Einnahme von DES in der Schwangerschaft (14-22 Jahre nach der Geburt) das Entstehen einer seltenen Krebsart (hellzelliges Adenokarzinom der Vagina) erhöhte (NEJM 1971, 284:878-81); heute ist bekannt: etwa um das vierzigfache. Weitere Störungen, die vermutlich mit DES Gaben in der Schwangerschaft zusammenhängen sind Unfruchtbarkeit, ein höheres Risiko für Fehlgeburten und Brustkrebs. Ein Teil der schweren Nebenwirkungen wurde deshalb nicht früher entdeckt, weil sie sich (im Gegensatz zu Thalidomid) erst viele Jahre später zeigten. Und wil kein einfach-mono-kausaler Zusammenhang bestand, weil sich viel Schadwirkungen in komplexen Zusammenhänge gegenseitig ungünstig beeinflussen.

Leukämie und niedrigdosiertes Röntgen in der Schwangerschaft

In vielen Industrieländern wurde nach 1945 empfohlen, die Beckenknochen von Schwangeren zu röntgen. Man wollte daraus ableiten, ob eine Geburt auf natürlichem Wege erfolgen könne, und so die Zahl schwierig verlaufender Geburten senken. Die Technik der Röntgenbestrahlung war sehr einfach anwendbar und schmerzfrei. Die Risiken schienen sehr gering zu sein, weil bei dem kurz zuvor durchgeführten „Großversuch“ in Hiroshima und Nagasaki Schwangere viel höheren Röntgendosen ausgesetzt waren, aber sofern sie überlebten, von den Behörden relativ wenig bleibende Schäden bei Kindern gemeldet worden waren. Außerdem traten bei den Beobachtungen unmittelbar nach niedrig-dosierten diagnostischen Bestrahlungen keine nennenswerten Nebenwirkungen auf. Die ungeborenen Kinder schienen in ihrem Wohlbefinden nicht beeinträchtigt zu sein.

Man argumentierte im Prinzip so, wie es auch heute bei anderen Eingriffen in der Schwangerschaft immer noch üblich ist: Es bestehe vermutlich ein gewisser Nutzen, den man den Schwangeren aus ethischen Gründen nicht vorenthalten könne. Außerdem sei eine erhöhte Sterblichkeit für Mutter und Kind ausgeschlossen, und für langfristige Schäden irgendeiner unbekannten Art gäbe es keinerlei Beweise. Also sei die Anwendung der Methode bedenkenlos.

Folglich wurden in Europa und Nordamerika in einigen Krankenhäusern bis zu 25% der schwangeren Frauen gemäß der damals aktuellen Leitlinien geröntgt (Lewis 1960). In den fünfziger Jahren fiel dann der Epidemiologin Stewart ein Anstieg von kindlicher Leukämie in England auf. Da ihr das ungewöhnlich erschien, suchte sie nach Hinweisen auf Ereignisse, die für die betroffenen Kinder vermehrt zutrafen.

Sie fand in ihrer ersten Studie, dass von 296 Kindern, die im Alter unter zehn Jahren an Leukämie verstorben waren, 46 im Mutterbauch geröntgt worden waren. In der Kontrollgruppe von 269 Kindern waren es nur 24 (Steward 1956). Zwei Jahre später veröffentlichte sie, dass Leukämie (und wenige andere Karzinome) bei 13,7% von 1.299 der Kinder aufgetreten, die in der Schwangerschaft geröntgt worden waren. In der Kontrollgruppe lag die Rate nur bei 7,2% (Stewart 1958). Diese Veröffentlichungen führten keineswegs zu einer Veränderung der Expertenempfehlungen. Stattdessen wurde u.a. diskutiert, dass die Beobachtungen, zumindest in einem Krankenhaus, die hohe von Stewart vermutete Krankheitswahrscheinlichkeit nicht bestätigten (Lewis 1960). Alice Stewart und ihre Mitarbeiter konnten jedoch ihren Verdacht durch intensivere Datenanalysen und größere Beobachtungszeiträume später deutlich bekräftigen, und begannen auf dieser soliden Basis auch die möglichen ursächlichen Zusammenhänge zu diskutieren (Stewart 1962).

Dennoch wurde die Methode weiterhin als wirksam empfohlen (Barron 1964). Erst 1974 schien es schließlich nicht mehr umstritten zu sein, dass das Risiko später an Leukämie zu versterben bei bestrahlten Ungeborenen etwa 2-3 mal so groß sei wie bei nicht-geröntgen Kindern, und dass es für dieses Phänomen auch keinen unteren Grenzwert gäbe. (Mole 1974)

Ein Jahrzehnt später war auch belegt, dass auch niedrigdosierte, diagnostische Röntgenbestrahlungen nach der Geburt das Risiko für das spätere Auftreten von akuter lymphatischer Leukämie erhöhen (Steward 1986, Wakeford 2003, Bartley 2010). Mittlerweile ist Leukämie ist der häufigste Krebs bei Kindern. Und die Zahl der Erkrankten nimmt in entwickelten Ländern weiter zu (Shah 2007).

Der Nutzen der Beckenvermessung durch Röntgenstrahlen war bereits 1975 angezweifelt worden (Kelly 1975). Denn das in sich elastische Becken verformt sich während des dynamischen Geburtsvorganges. Ab 1997 war dann unstrittig, dass die Sektio-Raten selbst vorgeburtliche Untersuchungen mit Magnet-Resonanz-Scannern (MRI) nicht gesenkt werden konnten (von Loon 1997). Und 2007 wurde endlich empfohlen, die Methode wegen fehlenden Nutzens nicht mehr einzusetzen. (Rosenberg 2007).

Es dauerte etwa ein halbes Jahrhundert, bis eine Intervention, die Schwangeren nur wenig (oder keinen) Nutzen brachte, dafür aber langfristig erheblichen Schaden anrichtete, abgeschafft wurde. Hoffentlich überall und weltweit. Das aber ist nicht sicher, da niemand garantieren kann, dass in Einzelfällen nicht weiterhin schlechte Qualität angeboten wird.

Vorsorge- oder Interventionsprinzip?

Die ersten Gesundheitsphilosophen Griechenlands und Chinas wollten Schäden verhindern. Sie verlangten daher, dass sich Ärzte an das Vorsorgeprinzip  halten sollten. Und sie empfahlen dass der, der rät, ob ein Bein abgenommen werden muss, nicht der sein darf, der das Bein anschließend amputiert. Heute ist es eher die Regel, dass die, die beraten, auch gleich die geeigneten Lösungen verkaufen.

Literatur

Komplexe Systeme (inkl. Gehirn)

• Buzsáki G. et al (2012): Brain rhythms and neural syntax: implications for efficient coding of cognitive content and neuropsychiatric disease, Dialogues in Clinical Neuroscience, 2012, 14(4)
• Taleb N: Publikationen, Home-Page, verwandte Seite: Edge

Medizin Ethik

• Lachenal G. The Lomidine Files. The Untold Story of a Disaster in Colonial Africa. John Hopkins Univ Press 2017 (Original in franz. 2014)
•  Shūsaku Endō: Meer und Gift, Fischer TB, Frankfurt 1984, Erstausgabe: Tokio, 1958. Buchbesprechungen: 1) „aus.gelesen 2011″, 2) Roy, BMJ 2009;338:b782 
• Wooton D: Bad Medicine: Doctors Doing Harm Since Hippocrates, Ox Univ Press 2006

Literatur zu Alice Stewart: Röntgen in der Schwangerschaft

• Entwicklungsverzögerungen bei Kindern und Verlauf der Schwangerschaft. 30.05.2015

Psycho-Chirurgie Geschichte

• History of Psychosurgery (Wiki)
• Psychosurgery (Wiki)
• Timeline (NPR 16.12.2005)

Mehr:

• Christmas D et al Neurosurgery for mental disorder, Advances in Psychiatric Treatment May 2004, 10 (3) 189-199
• Jeha EL et al.: Surgical outcome and prognostic factors of frontal lobe epilepsy surgery, Brain 2007, 130: 574–584 
• Lapidus KA et al: History of psychosurgery: a psychiatrist’s perspective. World Neurosurg. 2013; 80(3-4):S27.e1-16 – Neuromodulation for Obsessive–Compulsive Disorder. Neurotherapeutics. 2014 Jul; 11(3): 485–495.
• Mashour et al: Psychosurgery: past, present, and future, Brain Research Reviews 48 (2005) 409– 419 
• „Neurochirurgie für mentale Störungen“
  • in England 2015: Mind.org.uk
  • in China 2013: Heeramun-Aubeeluck A, Afr J Psychiatry 2013;16:177-181)
• Stone A: Psychosurgery: Old and new Psychiatric. Psychiatric Times 02.06.2008
• Ren X, Canavero S: HEAVEN in the Making: Between the Rock (the Academe) and a Hard Case (a Head Transplant), AJOB 17.112017: 200-205

Lernen aus Fehlern der ‚Entwicklung‘?

Der US-Präsident Harry S. Truman verkündete am 20.01.1949 eine neue internationale „Entwicklungs“-Strategie, die sich sowohl von der „kolonialen Zivilisierungs-Mission“ als auch von den (sozialistischen) „Befreiungsbewegungen“ abgrenzen sollte:

„Das Wachstum der Produktion (der unterentwickelten Länder) ist der Schlüssel für Wohlstand und Frieden“. H.S. Truman, Inaugural Address 20.01.2049

Präsident John F. Kennedy formte dann aus dieser Idee ein globales Programm:

„Den Bewohnern von Hütten und Dörfern auf der Hälfte des Planeten, die dafür kämpfen, die Ketten des Massen-Elendes zu brechen, versprechen wir, unser Bestes zu tun dabei heraus zu helfen, wie lange das auch immer braucht. (…) wenn eine freie Gesellschaft der Masse der Armen nicht helfen kann, kann sie die kleine Zahl der Reichen nicht retten.“ J.F Kennedy, Inaugural Address, 20.01.1961

Nur wenige, die in „der freien Welt“ lebten, wagten diesen kühnen amerikanischen Thesen zu widersprechen. Einer von ihnen war der Theologe und Philosoph Ivan Illich.

Er bezeichnete die neu erfundene „Entwicklungspolitik“ als „fremdbestimmte „Modernisierung der Armut“ ( Zitat aus Paquot 2017), und hielt sie für „gefährlicher als die koloniale Missionierung.“ (Zitat aus Paquot 2017)

Heute ist seine Kritik weitgehend vergessen. Aber sind viele seiner Gedanken nicht bleibend aktuell?

Die folgenden Zitate sind entnommen aus:

• Ivan Illich (1972): „Geplante Armut als Frucht technischer Hilfe“ in „Schulen helfen nicht – Über das mythenbildende Ritual der Industriegesellschaft.“ Seiten 120-135

„Was ist „Entwicklungshilfe?

Heute verpassen reiche Nationen den armen Nationen aus Wohlwollen eine Zwangsjacke aus Verkehrsstauungen, Krankenhausaufenthalten und Klassenzimmern und nennen das nach internationalem Übereinkommen „Entwicklung“. Die Reichen, Schulgebildeten und Alten dieser Welt versuchen, ihre zweifelhaften Segnungen mitzuteilen, indem sie der Dritten Welt ihre abgepackten Lösungen aufzwingen. In Sao Paulo kommt es zu Verkehrsstauungen, während in Nordostbrasilien eine Million Menschen 800 Kilometer auf der Flucht vor der Dürre zu Fuß zurücklegen. Lateinamerikanische Ärzte erhalten im New Yorker Krankenhaus für Spezialchirurgie eine Ausbildung, die sie nur wenigen zugute kommen lassen, während in den Slums, wo 90 Prozent der Bevölkerung wohnen, die Amöbenruhr endemisch bleibt. Eine winzige Minderheit erhält in Nordamerika eine fortgeschrittene Ausbildung in Grundzügen der Naturwissenschaft, für deren Kosten nicht selten ihre eigenen Regierungen aufkommen. Falls sie überhaupt nach Bolivien zurückkehren, werden sie in La Paz oder Cochibamba zweitklassige Lehrer in hochtrabenden Fächern. Die Reichen exportieren veraltete Modelle ihrer Standardprodukte.

Es ist heute eine gängige Forderung, daß die reichen Nationen ihrer, militärischen Apparat in ein Entwicklungsprogramm für die Dritte Welt umwandeln sollen. […] Das aber könnte wiederum unheilbare Verzweiflung hervorrufen, weil die Pflüge der Reichen ebensoviel Schaden anrichten können wir ihre Schwerter. Amerikanische Lastwagen können bleibenderen Schaden verursachen als amerikanische Panzer. Es ist leichter, eine Massenumfrage nach jenen als nach diesen hervorzurufen. Nur eine Minderheit benötigt schwere Waffen, während eine Mehrheit auf unrealistische Weise in Abhängigkeit von der Lieferung produktiver Maschinen geraten kann, wie es moderne Lastwagen sind. Ist erst einmal die Dritte Welt zum Massenmarkt für Waren, Erzeugnisse und Verfahren geworden, welche die Reichen für sich selber entworfen haben, dann wird das Mißverhältnis zwischen der Nachfrage nach diesen westlichen Produkten und deren Lieferung auf unabsehbare Zeit anwachsen. Das Familienauto kann die Armen nicht ins Düsenzeitalter befördern, ein Schulsystem kann den Armen keine Bildung verschaffen, und der Familienkühlschrank kann ihnen keine gesunde Ernährung gewährleisten. …“

„Was ist Unter-Entwicklung?

Unterentwicklung als Bewußtseinsform ist eine extreme Folge von dem, was wir mit Marx und Freud gleichermaßen „Verdinglichung“ nennen können: die Wahrnehmung echter Bedürfnisse verhärtet sich zur Nachfrage nach Erzeugnissen der Massenprodukten. Ich meine die Übersetzung von Durst in ein Verlangen nach Coca Cola. Solche Verdinglichung vollzieht sich bei der Manipulierung menschlicher Urbedürfnisse durch riesige Bürokratien, denen es gelungen ist, die Phantasie potentieller Verbraucher zu beherrschen. Kehren wir zu meinem Beispiel aus dem Bildungswesen zurück. Die intensive Förderung des Schulwesens führt zu einer so weitgehenden Identifizierung von Schulbesuch und Bildung, daß die beiden Begriffe im täglichen Sprachgebrauch auswechselbar werden. Ist erst einmal die Phantasie einer ganzen Bevölkerung „verschult“ oder auf die Überzeugung gedrillt, daß die Schule das Monopol der Bildung besitze, dann kann man die Analphabeten besteuern, um den Kindern der Reichen eine kostenlose Schule und Hochschulbildung zu verschaffen.

Unterentwicklung entsteht, wenn durch den intensiven Vertrieb von „Patentprodukten“ die Wünsche angehoben werden. Insoweit ist die gegenwärtig stattfindende dynamische Unterentwicklung gerade das Gegenteil von dem, was ich für Bildung halte: nämlich das erwachende Bewußtsein von neuen Höhen menschlichen Vermögens und die Anwendung der eigenen schöpferischen Kraft, um das menschliche Leben zu fördern. Die Unterentwicklung hingegen bedeutet, daß das gesellschaftliche Bewußtsein vor abgepackten Lösungen kapituliert.

Der Vorgang, bei dem der Vertrieb „ausländischer“ Produkte die Unterentwicklung verstärkt, wird häufig nur höchst oberflächlich begriffen. Derselbe Mensch, den der Anblick einer Coca-Cola-Fabrik in einem lateinamerikanischen Slum empört, empfindet häufig Stolz, wenn er sieht, daß daneben eine neue Volksschule gebaut wird. Er mißbilligt die ausländische Lizenz für ein Erfrischungsgetränk und würde lieber „Cola-Mex“ haben. Derselbe Mensch ist aber bereit, seinen Mitbürgern um jeden Preis Schulen aufzuzwingen; er bemerkt nicht die unsichtbare Lizenz, durch den diese Einrichtung mit dem Weltmarkt eng verknüpft ist. …

Wem nutzen „Paketlösungen“?

Jedes Auto, das Brasilien auf die Straße schickt, versagt fünfzig Menschen ein gutes Autobusnetz. Jeder verkaufte Kühlschrank verringert die Aussicht, daß ein öffentlicher Kühlraum gebaut wird. Jeder Dollar, der in Lateinamerika für Ärzte und Krankenhäuser gegeben wird, kostet, wie der hervorragende chilenische Nationalökonom Jorge de Ahumada gesagt hat, hundert Menschenleben. Hätte man jeden Dollar für die Bereitstellung unschädlichen Trinkwassers ausgegeben, so hätte man hundert Menschen das Leben retten können. Jeder Dollar für das Schulwesen bedeutet mehr Privilegien für die wenigen auf Kosten der vielen; bestenfalls vermehrt er die Zahl derer, die, ehe sie durchfallen, gelernt haben, dass diejenigen, welche länger bleiben, das Recht auf mehr Macht, Reichtum und Ansehen erwerben. Ein solches Schulwesen lehrt nur die Geschulten, daß die noch besser Geschulten ihnen überlegen sind. 

Ihrer Anlage nach sind die „Pakete“, von denen ich spreche, die Hauptursache der hohen Kosten bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen. Solange jedermann sein Auto „braucht“, müssen unsere Städte immer längere Verkehrsstauungen und grotesk aufwendige Heilmittel dagegen in Kauf nehmen. Solange Gesundheit gleichbedeutend mit maximaler Lebensdauer ist, werden unsere Kranken immer ungewöhnlichere chirurgische Eingriffe und dazu die Drogen verordnet bekommen, die die nachfolgenden Schmerzen lindern müssen. Solange wir die Schulen dazu benutzen wollen, die Kinder den Eltern abzunehmen oder sie von der Straße zu holen oder dein Arbeitsmarkt fernzuhalten, wird unsere Jugend endlosen Unterricht erleben und immer stärkerer Anreize bedürfen, damit sie diese Pein ertragen kann.“

„Gibt es Alternativen?

Ich denke an eine ganz andere, besonders schwierige Art von Forschung, die aus naheliegenden Gründen bisher fast vernachlässigt worden ist. Ich fordere Forschung nach Alternativen zu den Produkten, die heute den Markt beherrschen: zu Krankenhäusern und dem Beruf, der sich bemüht, die Kranken am Leben zu erhalten; zu Schulen und dem daraus resultierenden Verfahren, welches denen Bildung verweigert, die nicht das richtige Alter haben, die nicht den richtigen Lehrplan absolviert haben, die nicht genug Stunden nacheinander im Klassenzimmer gesessen sind, die ihr Lernen nicht damit bezahlen wollen, daß sie sich einer fürsorglichen Aufsicht, einer Überprüfung und Bescheinigungen unterwerfen oder sich die Wertvorstellungen der herrschenden Elite eintrichtern lassen. 

Wir haben unsere Welt in unsern Institutionen verkörpert und sind jetzt deren Gefangene. Fabriken, Massenmedien, Krankenhäuser, Regierungen und Schulen produzieren Waren und Dienstleistungen, die unsere Weltanschauung abgepackt enthalten. Wir, die Reichen, stellen uns Fortschritt als Ausweitung dieses Establishments vor. Erhöhte Mobilität verstehen wir als Luxus und Sicherheit in Packungen von General Motors oder Boeing. Unter Förderung der allgemeinen Wohlfahrt verstehen Wir vermehrte Bereitstellung von Ärzten und Krankenhäusern, die Gesundheit in einer Packung mit vermehrtem Leiden liefern. Wir haben uns angewöhnt, unser Bedürfnis nach mehr Lernen mit der Forderung nach immer längerem Einsperren in Klassenzimmern zu identifizieren. Anders ausgedrückt: wir haben die Bildung zusammen mit aufsichtlicher Fürsorge, Berechtigungswesen und dem Wahlrecht verpackt und das eingewickelt in die Belehrung über christliche, liberale oder kommunistische Tugenden. 

Die Industriegesellschaften können solche Packungen für den persönlichen Bedarf den meisten ihrer Bürger liefern, aber das beweist nicht, daß diese Gesellschaften vernünftig oder wirtschaftlich sind oder daß sie dem Leben dienen. Das Gegenteil trifft zu. Je mehr der Bürger auf den Verbrauch von abgepackten Waren und Dienstleistungen gedrillt wird, um so weniger scheint er imstande zu sein, seine Umwelt zu gestalten. Seine Kraft und sein Geld werden für die Herstellung immer neuer Modelle seiner Standardwaren aufgezehrt, und die Welt wird zum Abfallprodukt seiner Verbrauchergewohnheiten.

Die Dritte Welt bedarf einer durchgreifenden Revolutionierung ihrer Institutionen. Die Revolutionen des letzten Menschenalters waren überwiegend politischer Natur. Eine neue Gruppe von Männern mit neuer ideologischer Rechtfertigung ergriff die Macht, um im wesentlichen die gleichen Institutionen in Schulwesen, Gesundheitspflege und Wirtschaftsleben im Interesse einer neuen Gruppe von Nutznießern zu verwalten. Da sich die Institutionen nicht radikal verändert haben, bleibt die neue Gruppe von Nutznießern annähernd ebenso groß wie die frühere.

„The time of prophecy lies behind us. The only chance now lies in our taking this vocation as that of the friend. This is the way in which hope for a new society can spread. And the practice of it is not really through words but through little acts of foolish renunciation.“ Ivan Illich

Literatur

• Jäger H: Fehler-Management in der Entwicklungszusammenarbeit. Welche Konsequenzen hat die Arsen-Katastrophe u.a. in Bangladesch? Curare 2017, 40(4):329-35 – https://www.medizinisches-coaching.net/wp-content/uploads/2019/06/Curare_Arsenic_2017.pdf
• Jäger H: Management of Errors and Development Cooperation“. SSRN 03.05.2018
• Thierry Paquot: Ivan Illich – Denker und Rebell. C.H. Beck, 2017 (Rezension: Oelkers)