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11. Juni 2026

Aus Fehlern lernen!

Inhalt

  • Irren ist menschlich
  • Warum geht es immer wieder schief?
  • Schweizer Modell des Systemversagens
  • Mangelndes Fehlerlernen
  • Literatur

„There is always one more bug.“ Bloch

Irren ist menschlich.

Erfahrung entsteht erst nach einem Ereignis, wofür man sie benötigt hätte.

Wir lernen, wenn wir etwas ausprobieren, und das gewünschte Ergebnis von der Realität abweicht. Wer sich dabei bemüht, Fehler zu vermeiden, macht nur geringe Fortschritte. Der Physiker Richard Feynman bezeichnete deshalb Lernen als „den Glauben an die Unwissenheit der Experten“.

Für Kleinkinder sind Fehler unverzichtbar. Sie lernen durch Ausprobieren, Scheitern und erneutes (anderes) Ausprobieren. Eltern können dabei für einen sicheren Rahmen sorgen, in dem Fehlerlernen geschehen kann.

Was wurde aus Tschernobyl (1986) und Fukushima (2011) gelernt? Müssen wir erst auf einen Gau in Saporischschja 
(Запоріжжя) warten?

Die meisten Menschen rudern mit dem Blick nach hinten und dem Rücken nach vorn. Sie schauen zurück auf vertrautes Wasser. Aus dem Erleben des Vergangenen schließen sie, dass es bisher nicht Gesehenes auch nicht geben könne.

Bis ihr Boot dann auf ein Hindernis stößt: unerwartet und heftig.

Dagegen halten erfahrene Ruderer manchmal inne und schauen sich um. Sie erahnen im Nebel des Unbekannten Ungeahntes, und verhalten sich daher besonnen. Sie verlangsamen die Geschwindigkeit, um den Kurs bei Gefahr zu ändern.

Wer sich so am Prozess des Geschehens orientiert, hofft weniger auf schnelle Resultate. Aber sorgsames Handeln ist zeitoptimierten Menschen zuwider.

Fehler sind Meilensteine.

Sie geschehen zwangsläufig  und sollten besser „Lerner“ heißen. Denn sie könnten bewirken, dass sich das, was bereits einmal schiefgegangen ist, nicht ein zweites Mal ereignet.

Dazu ist es günstig, sie durch wiederholtes Ausprobieren klein und korrigierbar zu halten.

Treten Probleme trotz achtsamen Handelns unkontrolliert auf, müssen sie wahrgenommen werden, und offen als Fehler akzeptiert werden. Nur dann ist es möglich, sie transparent zu untersuchen. Werden sie vertuscht, schöngeredet oder verdrängt, bleibt der Lerneffekt aus.

Warum geht es immer wieder schief?

Weil man alte Fehler vermeidet, und nicht an neue Fehlermöglichkeiten denkt.

Screenshot:wttw.com/playlist/2023/07/24/on-this-day-eastland-disaster

Beim Untergang der „Titanic“ im Jahr 1912 kamen etwa 1500 Passagiere um. Daraus wollte man lernen und baute die „Eastland“. Sie wurde mit allem ausgestattet, was man für einen Notfall auf hoher See benötigte. Zum Beispiel viele Rettungsboote. Leider wurde nicht bedacht, dass durch das Equipment an Deck der Schwerpunkt des Schiffes nach oben wanderte.

Und so kippte die „Eastland“ 1915, gut vertäut, im Hafen von Chicago um. Sie riss etwa 900 Menschen in den Tod.

Die Erinnerung an ihren unspektakulären Abgang wurde verdrängt. Denn der Eastland-Unfall erschien handlungsorientierten Ingenieuren unangenehmer, als das „schicksalhafte“ Versinken der Titanic. Der Untergang der Eastland verunsichert. Denn diese „Verschlimmbesserung“ erschüttert den Glauben an den stetigen Fortschritt der Technik, die immer perfekter alle Lebensprobleme lösen wird.

Sie zeigt, dass eine mechanische Problemlösung, die einen alten Fehler „sicher“ ausmerzen sollte, neue Probleme erzeugte, an die niemand dachte.

Weil man der Technik zu sehr vertraut und menschliche Kompetenz zu wenig trainiert.

Die Überbewertung technischer Information und Einzelfakten (psychologisch: Tunnel), der Mangel des Erfassens einer Gesamtsituation (psychologisch: Umsicht) und die ungenügende Qualität menschentypischer Kommunikation in Notsituationen führten zum Absturz des Air-­France-­Fluges 440 im Jahr 2009 (BEA Final Report, Wiki). 17 Jahre später wurden auch die Unternehmen Air France und Airbus verurteilt (https://www.beck-aktuell.de/heute-im-recht/rechtsprechung/air-france-absturz-af447-urteil-2026-05-21), deren Technik nicht für Ereignisse geeignet war, die man damals noch nicht erlebt hatte und deshalb auch nicht erahnte.

Damit sich solche Katastrophen nicht erneut ereignen, werden heute Piloten geschult, auch dann besonnen zu handeln, wenn ihre Messinstrumente und Computer Unsinn anzeigen oder die KI/ AI halluziniert.

Pilot:innen trainieren seit dem Crash die Fähigkeit zu offener, klarer, hierarchiefreier Kommunikation. Und die Fähigkeit, auch im Chaos zu zentrierter, innerer Ruhe zu finden. Besonders in Notsituationen. Denn hektische Interventionen, als Folge von Hilflosigkeit verschlimmern die schwierige Situation noch weiter.

Diese Zusammenhänge nach Fehlern zu analysieren, erfordert „Mut zu Offenheit“ (Schmidt-Sausen 2018). Aber nur wenn benannt wird, was schiefging, können Ursachen aufgedeckt und Standards verbessert werden. Zum Beispiel, wenn eine Schwesternschülerin es wagt, einen Chefarzt darauf hinzuweisen, dass er vor der Visite seine Armbanduhr abnehmen und die Hände desinfizieren sollte.

Weil das Ziel im Vordergrund steht (statt des Prozesses) und weil Stress zur Eile zwingt.

Fehler geschehen nicht einfach, sondern sind, bei hochkompetenten Expert:innen, meist das Ergebnis vieler kleinerer Ungenauigkeiten und Unaufmerksamkeiten. Häufig in starren Hierarchien, die zur Eile treiben und striktes Fehlervermeidungsverhalten erzwingen. Also zu zielorientiertem, effektivem Intervenieren. Statt gewandt, prozessorientiert und gewandt tätig zu sein.

Bild: Jäger Juni 2026

Banales Alltagsbeispiel:

Zwei Akkordarbeiter (aus einem Land mit niedrigen Löhnen) sollten mal eben schnell (im Unterauftrag) eine Glasfaserleitung verlegen.

Ihr Kompressor hatte einen platten Reifen. „Keine Zeit – reparieren!“ Also wurde die Maschine auf der Achse in Position geschleift.

Im Nachhinein stellte sich heraus: Es gab kein Vorgespräch vor Ort mit jemandem, der sich auskannte. Ein ihnen Unbekannter hatte einen Tag vorher einen Kreis (als Startpunkt) aufs Pflaster gesprüht. Google Maps zeigte ihnen die Häuserzeile mit dem Ziel. Einen Lageplan der diversen Kabel und Leitungen unter dem Weg besaßen sie nicht.

Sie buddelten in Windeseile ihre Löcher und legten dann sofort mit dem Kompressor los. Etwa einen Meter vom Einstieg entfernt trafen sie, unbemerkt, das Hauptstromkabel und schossen die Leitung bis etwa zur Mitte des Weges durch. Bis die Ersten in den Häusern den Stromausfall bemerkten.

Für die Arbeiter war es ein größeres Problem als für die Anwohner. Denn für Untätigkeit wurden sie nicht bezahlt.

Und ab jetzt ging es erst mal behördlich ruhig und allmählich weiter. Warten auf Zuständige, die andere Zuständige informieren und herbitten mussten. Andere analysierten dann die Lage nochmals langsam und besonnen und setzten schließlich einen neuen Leitungsabschnitt ein. Das dauerte. Natürlich könne so etwas passieren. Pech für die Jungs, die heute wenig Geld erhielten. Würde es eine Fehleranalyse geben? Nein. Dafür sei man nicht zuständig. Wer es unbedingt möchte, könne ihre Leitung anschreiben.

Die Schweizer-Käse-Theorie des Systemversagens

Aus Fehlern wird nur gelernt, wenn alle Beteiligten unvoreingenommen und transparent eine unglückliche Ereigniskette betrachten, um darin Lücken in ihrem Handlungssystem zu entdecken. Werden dagegen sofort vermeintlich Schuldige angeklagt, wuchern Rechtfertigungs-, Angriffs- und Verteidigungs-Strategien, die in einem Krieg der Worte Lerneffekte blockieren.

In der Schweiz wurde schon vor einiger Zeit ein System der Patientensicherheit etabliert, bei dem, wie bei Flugunternehmen, Fehleranalysen zu Trainingszwecken genutzt werden, um strukturelles Veränderungsmanagement anzuregen (www.patientensicherheit.ch). Denn gleiche Fehler können selbst dann erneut geschehen, wenn sie durch eine neue Sicherung verhindert werden sollten. (s. u., Reason 2004)

Manchmal geschehen die gleichen Fehler auch dann erneut, wenn sie durch eine ganz neue Sicherungstechnik verhindert werden sollten. Zum Beispiel bei einer Bluttransfusion. Denn alle bisher erdachten und hintereinandergeschalteten Sicherheitsvorkehrungen gleichen Scheiben Schweizer Käse, die zwar das Meiste abwehren, aber an mindestens einer (bisher ungeahnten) Stelle löcherig sind. Das ist in der Regel nicht schlimm, weil ein weiteres Durchdringen nach einer ersten Sicherheitskontrolle in der Regel durch die nächste „Käse“-Scheibe aufgehalten wird (Reason 2004, Peltomaa 2012).

Sind aber die „Schweizer-Käse-Scheiben“ so verschoben, dass ihre Löcher in einer Linie hintereinanderliegen, kann ein Risiko ungehindert durch alle Sicherheitshindernisse durchtreten.

Das geschieht nur selten. Aber dann erweisen sich Katastrophen, die sich trotz aller Vorkehrungen ereignen, als besonders bösartig (Thaleb 2019).

Fehler geschehen trotz aller Vorkehrungen.

Es reicht also nicht, den gleichen Fehler nicht noch einmal begehen zu wollen. Oder sich an Standardanweisungen zu klammern, die ihre Weisheiten aus der Vergangenheit ableiten. Stattdessen müssen Risiken, Unsicherheiten, Unwägbarkeiten und unberechenbare Dynamiken ernst genommen werden. Im Gegensatz zu Maschinen können Menschen mit vollkommen neuen Gegebenheiten kreativ umgehen. Das erfordert Kompetenzen, die durch Erfahrungslernen trainiert werden. Während Anweisungen, Regeln, Abläufe viel effizienter von Rechner-Algorithmen abgespult werden.

Das erfordert effektive Kommunikation und professionell begleitetes Erfahrungslernen. Dabei sollten alle Mitarbeiter:innen beteiligt werden. Ganz besonders auch die, die ohne böse Absicht, an unglücklichen, fehlerhaften Ereignissen beteiligt waren. Sich rasch von ‚scheinbar Schuldigen‘, vorverurteilten Personen zu trennen, ist ineffektiv. Denn das verbleibende Personal wird durch Drohungen zu stressig-unkreativem Fehlervermeidungsverhalten gezwungen. Es kann sich zwar in Sicherheit wähnen, wenn alle sich punktgenau an Anweisungen und Regeln halten.

Eine rasche Vorverurteilung erzeugt eine Atmosphäre der Angst, die zu einer Verschlechterung der Patientenqualität führen kann: durch Zuständigkeitsverhalten, „Viel hilft viel“, Hektik oder unreflektierten Gehorsam. Ein resultierendes, engstirniges Obrigkeits-Denken könnte die Fehlerrisiken weiter erhöhen, insbesondere dann, wenn die Beteiligten überlastet und ungenügend geschult sind.

Fehler in der Medizin.

Gerade Gesundheitspersonal müsse die
„Wahrnehmung für Situationen schärfen, in denen es zu Fehlern kommen kann.
Um effektiv zu sein, müssen diese Fähigkeiten regelmäßig trainiert werden.“ (Reason 2004)

Beispiel: Umgang mit Infektionen

Jacoby: The Swine Flu Affaire, BMJ 2005 Nov 26; 331(7527): 1276

1976 setzte die amerikanische Regierung eine Kommission ein, zur Aufarbeitung einer vergleichbaren, wenn auch noch begrenzten, medizinisch-kommerziellen Verschlimmbesserung eines Infektionsereignisses. Die Schlussfolgerungen dieser Regierungsuntersuchung sind bis heute aktuell:

„We believe that in the absence of manifest danger, all-out action was a mistake. Beforehand … and … after the decision. …

The thing that was needed was a day around the table brainstorming Murphy’s Law:

‚If anything can go wrong it will!‘ When decisions are based on very limited scientific data, the Ministry should establish key points at which the program should be re-evaluated. (Zitate aus Neustadt: Swine Flu affair 1978)

Statt daraus zu lernen, wurden 2009 die gleichen Fehler (wie 1976) in ungleich größerem Umfang erneut begangen (Pandemrix&Narcolepsie). Eine systematische Fehleranalyse der verantwortlichen Institutionen (u.a. der WHO) blieb damals aus.

So konnten die gleichen Fehler von 2009 in ungleich größerem Maß 2020–2022 wiederholt werden.

Werden deshalb jetzt massenhafte Vermarktungen eines innovativen Medizinproduktes von systematischen Langzeitbeobachtungen begleitet?

Bei der größten Pharmaprodukt-Testung der Menschheitsgeschichte (der mRNA-Technologie von 2020 bis 2022) fehlten systematische Post-Marketing-Studien. Daher sind die nicht spezifischen Auswirkungen dieses Experimentes nicht beschreibbar. Erfolgreich war das Vorhaben dennoch, denn das angesammelte Wissen zu den spezifischen Wirkungen schien es zu rechtfertigen, in das ganz große Geschäft einzusteigen: die Impfungen gegen den Krebs. (Nature Oncology 2024).

Ohne Klärung von Verantwortung und Haftung der Covid-Maßnahmen (durch „Übergang zur Tagesordnung“ oder durch „Vergessen“) wird die nächste Pandemie (wovon auch immer) noch wesentlich dramatischer inszeniert werden.

Beispiel: Chirurgie

Viele Frauen leiden an Beckenbodenschwäche und unwillkürlichem Harnverlust. 1995 glaubte man, dieses Problem durch einen relativ kleinen Eingriff beseitigen zu können. Nach experimentellen Versuchen bei Tieren wurde allmählich in vielen Ländern unter der Harnröhre Kunstgewebe (engl. mesh) eingelegt. Damit wurde der (bei Bindegewebsschwäche abgesenkte) Winkel zwischen Harnröhre und Harnblase angehoben. Auf begleitende, systematische Langzeitstudien wurde verzichtet. Was zählte, waren kurzfristige Erfolge, die euphorische Marketingbotschaften zu rechtfertigen schienen.

Die TOT („transobturator tapes“) oder TVT („tension-free vaginal tape“) genannten Netze erwiesen sich als sehr erfolgreich. Sie waren nebenwirkungsärmer als die bisherigen chirurgischen Verfahren. Die Operationszeiten verkürzten sich deutlich. Und das Thematisieren unbequemer Verhaltensänderungen (wie Bewegung, Achtsamkeit, Ernährung, Gewichtsabnahme) verlor in der Beratung an Bedeutung. Die langfristigen Auswirkungen waren bei der Zulassung vollkommen unbekannt.

Die Gynäkolog:innen waren begeistert: „Als Goldstandard hat sich seit etwa zwölf Jahren die TVT (Tension-free vaginal tape) durchgesetzt, die den früheren Standard … abgelöst hat. (Kölbl, PM DGGG 2014, am 23.08.2024 weiterhin bei der DGGG abrufbar).

Nach längerer Zeit wurde allerdings über Nebenwirkungen berichtet, die unsystematisch gemeldet wurden. Eigentlich hätte man vermuten können, dass ein Netz, das unterhalb der Klitoris verlegt wird und dort narbig einwächst, zu Dauerreizungen und Schmerz führen könnte. Überzeugt von einer einfachen, genialen Intervention unterschätzte man aber, wie so oft, das, was man nicht wusste.

Wegen des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses hatte eine wissenschaftliche Überprüfung 2016 (aktualisiert 2024) Mesh bei Blaseninkontinenz bei Frauen nicht mehr als Regeleingriff empfohlen (Cochrane 2024)

Die Entfernung der Implantate erwies sich als schwierig und riskant. Schließlich häuften sich die Fälle der Patientinnen, deren Lebenssituation sich durch den Eingriff deutlich verschlechtert hatte (Keltie 2017). Schließlich mussten sich Jurist:innen mit dieser neuen Operationsmethode befassen. (Thompson 2019)

Aufgrund von zahlreichen Komplikationen wurde der Einsatz von Mesh in einigen Ländern vollständig verboten (z. B. in den USA), in anderen Ländern erheblich eingeschränkt (z. B. in Großbritannien). n Deutschland wurde die Methode nicht verboten (AG der DGGG 2019, unverimed 2019). Sie wird bis 2024 noch von Operateuren beworben (Beispiel: operation.de).

Im August 2024 erhielten 100 (oder vielleicht 140) Patientinnen Kompensationszahlungen von drei Mesh-Herstellern (BMJ 23.08.2024): „10.000 Frauen (oder bis zu 40.000) wurden (in Großbritannien) durch Netzimplantate geschädigt, mit denen Inkontinenz und Beckenorgan-Vorfall behandelt werden. Einige Frauen litten unter ständigen Schmerzen, konnten nicht mehr gehen, arbeiten oder Sex haben“, schreibt die BBC am 19.08.2024. Bei den beglichenen Schadenssummen ginge es um Millionen Pfund.

„Die Geschichte ist haarsträubend. Sie bietet Lehren für die gesamte medizinische Gemeinschaft, die Hersteller und die Regulierungsbehörden.“ Gornall, BMJ 2018

Mehr:

Literatur

Letzte Aktualisierung: 29.06.2026