Inhalt

• Anfang vom Ende medizinischer Evidenz
• Wissenschaftsschrott
• Wissenschaftsgläubigkeit (Szientizismus)
• Was ist EbM nicht?

Link

• Unbekanntes Nicht-Wissen (u.a. mRNA)

Anfang vom Ende medizinischer Evidenz?

Die Kunst der Medizin beruht nur zum Teil auf überprüfbarer Naturwissenschaft. Sondern auch auf Glauben, Interessen und Marktgesetzen.

Die evidenzbasierte Medizin steckt in der Krise.

Durch den Medizinmarkt schwappt ein Tsunami Interessen-geleiteten Wissenschaftsschrotts.  Einer der wenigen Dämme, die versuchen ihn zu begrenzen, brach gerade ein.

Die Cochrane Collaboration war bisher eine der wichtigsten Institutionen „Evidenz basierter Medizin“. Unabhängig von den Marketingwünschen der Pharmaindustrie durchforstete sie die Daten publizierter Studien. Therapien, deren Wirksamkeit von Cochrane bestätigt wurden, konnte man vertrauen. Und medizinische Interventionen, für deren Nutzen Cochrane keine überzeugenden Argumente fand, vermied man besser.

Kluge und neutrale Institutionen wie Cochrane (oder ChoosingWisely, IGWIG, ISDB, o.ä) sind für klinische und niedergelassene Ärzt:innen unverzichtbar. Denn praktisch tätige Fachleute können schon lange nicht mehr den Wahrheitsgehalt der auf sie einstürzenden Daten beurteilen. Oder gar die in Leitlinien behaupteten Gewissheiten eigenständig hinterfragen. Dafür fehlen ihnen die Zeit, und meist  auch das epidemiologische Hintergrundwissen. MedizinerInnen, die wirksam und schonend handeln wollen, sind deshalb auf Fach-Institutionen angewiesen. Die sollen stellvertretend kritische Fragen stellen, Perlen im Datenwust finden, und (kommerziellen) Blödsinn von (gesundheitsförderlichem) Sinn trennen.

Cochrane taumelt

Anfang September 2018 warf der Cochrane-Aufsichtsrat mit knapper Mehrheit einen seiner Gründungsväter hinaus: Prof. Peter Gøtzsche. Die überstimmten WissenschaftlerInnen verließen daraufhin das Gremium freiwillig:

Der Anlass des Rauswurfs von Prof. Gøtzsche war eine von seinem Team betriebene Diskussion der Einschätzung der Risiken der HPV-Impfung.

Peter Gøtzsche war als Leiter des Cochrane Centers in Dänemark schon einige Jahre zuvor im Medizinmarkt unangenehm aufgefallen.

Er und sein Team hatten kritisiert, dass das Wort „Collaboration“ aus dem Namen der Institution  gestrichen wurde, und man Personen mit Interessen-Konflikten die Teilnahme an Cochrane-Beurteilungen von Medizinprodukten erlaubt hatte.

Außerdem hatten von ihm angeleitete WissenschaftlerInnen den Sinn des Mammographie-Screenings bezweifelt, den Einsatz von Placebo-Täuschungen in wissenschaftlichen Studien für unnötig gehalten und behauptetet, das Gesundheitswesen sei durch Marktinteressen korrumpiert. Besonders in der Psychiatrie könne man bereits von „organisierter Kriminalität sprechen.

„Evidence based medicine has been hijacked …“

Bereits 2016 behauptete der Epidemiologe John Ioannides die „Evidenz basierte Medizin“ sei gekapert worden. Diese Art von „Wissenschaft“, die nur das beweisen wolle, was sie ohnehin zu wissen glaube, verkomme zur Ideologie.

Die eigentliche Wissenschaft (die Suche nach dem, was wir nicht wissen, um klügere Fragen zu stellen: Firestein, Drori), habe dagegen in der Medizin einen immer schwereren Stand.

Die „Übernahme“ von Cochrane durch industriefreundliche Wissenschaftler scheint diese Vermutung zu bestätigen. Viele Journalisten stellen dagegen die Angelegenheit als „Zoff“ unter rivalisierenden Akademikern dar, wobei der Unterlegene, „der sich als Märtyrer stilisiert“, sicher nicht unschuldig sei. (Zitat SD 19.09.2018)

Es macht deshalb Sinn, die Krise der „Evidenz basierten Medizin“ auch  unabhängig vom Fall „Cochrane Nordic“ und von der Person von Peter Gøtzsche zu betrachten.

Evidenz basierte Medizin leidet an unterschiedlichen Krankheiten

Zu wenige Fragen

Die Kernkompetenz von Studien im Rahmen von EbM ist es, nachzuweisen, dass etwas (eine Medikation, eine Impfung, eine Dienstleistung) nicht funktioniert. Dafür benötigte man strikt Produkt-Interessen unabhängig Forschungsinstitute und kritische, ausreichend finanzierte WissenschaftlerInnen. Beides fehlt zunehmend.

Zu viele Antworten

Die Bestätigung eines Glaubens, dass das, was man tut oder verkaufen möchte, auch gut sei, widerspricht wissenschaftlichem Denken. Mit solchen Studien wird der Wissenschaftsmarkt überschwemmt und sie bilden die Grundlage von Zulassungsverfahren. Studien, bei denen sich das erwünschte Ergebnis nicht zeigt, werden meist nicht veröffentlicht. (Chalmers 2013) Wenn aber wichtige Informationen fehlen und die Masse der verfügbaren medizin-wissenschaftlichen Publikationen aus kaum verwertbarem „Schrott“ bestehen, wird es immer schwieriger, unabhängige und kritische wissenschafts-analytische Übersichtsarbeiten (Meta-Analysen) erstellen.

Was für viele (laut EbM) gut ist, muss nicht für Einzelne gut sein

Viele statistisch nachgewiesene und als gesichert erscheinende Vorteile, können sich im individuellen Einzelfall als winzig herausstellen oder ganz fehlen. EbM betont mathematische Zusammenhänge, die zu Therapie-Schemata führten, in die Patient:innen hinein gezwängt werden, die aber in einem persönlichen Kontext nicht immer günstig sind. EbM hat leider bisher nicht zu einer patientenzentrierten Medizin geführt, und hat den Handlungsspielraum der Betroffenen auch nicht entscheidend erweitern können. Bei Fallbesprechungen schwieriger Krankheitsbilder (z.B. Tumorkonferenzen) sind die Betroffenen meist nicht anwesend. EbM wird dort auf einem theoretischen Niveau verhandelt, zu dem Patient/innen keinen Zugang finden. Erst anschließend, nach dem entschieden wurde, welche Therapiearten zu welchen Befundkonstellationen passen, werden sie über den Expertenkonsens informiert.

EbM verliert an Sinn bei Fragmentierung, Über- und Fehltherapien

Der Trend zum „fragmentierten Patienten“ wurde durch EbM bisher eher gefördert. Häufig manipulieren Fachärzt:innen „wissenschaftlich überprüft“ an einzelnen Puzzleteilen. Klassische Studien, auf die sich der Expertenrat gründet, beobachten Einzelfaktoren und versuchen die Störwirkungen der Realität im Beobachtungsexperiment möglichst gering zu halten. D.h. sie konzentrieren sich auf die starken, kurzfristig sichtbaren, spezifischen Aspekte einer Therapie. Schwache System-Wirkungen, die langfristig in komplexer Wechselwirkung entstehen, werden zwangsläufig vernachlässigt. Aus den Einzelfragmenten Bilder zu formen, die Patientinn:en verstehen können, gelingt oft nicht, geschweige denn Bildfolgen, die unterschiedliche Möglichkeiten von Entwicklungsdynamiken begreifbar abbilden könnten. Die Folge ist Über- und Fehltherapie.

EbM betont spezifische und vernachlässigt systemische Effekte

Ein Großteil der heilsamen Effekte der Medizin geht von wertvollen Beziehungen zwischen Therapeut/innen und ihren Patient/innen aus. Es ist die Vermittlung von Sicherheit und Geborgenheit im Rahmen einer vertrauensvollen Beziehung, die den Boden bereitet für Genesung und neues Wachstum. Die Kommunikationsqualität ist aber im Vergleich zur technischen Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens relativ gering. Daher müsste die Schaffung heilsamer, vertrauensvoller, aufmerksamer und empathischer Beziehungen viel stärker in das Zentrum der Ausbildung von Gesundheitsberufen rücken. Auch der Nutzen von Ritualen müsste wiederentdeckt werden. Und ebenso müssten die Bedeutungen, die die Betroffenen ihrem Leid zuschreiben, ernst genommen werden. Ärzt:innen müssten trainieren, ihre Hände zu benutzen, mit denen sie berühren, fühlen und sprechen. Und vor allem müssten sie ihre Patient:innen mögen, d.h. wollen, dass es diesen gut gehe (Vergehse 2011, Dörner 2001, Jäger 2014, Greenhalgh 2014). Für Kommunikations- und Beziehungseffekte gibt es in EbM noch keinen „Goldstandard“ und erste Ansätze wie „patientenzentrierte“ Forschung oder cmRCT (s.u.) sind erst in der Erprobung. Damit könnten vermehrt die subjektiven Sichtweisen der Betroffenen untersucht und komplexe Situationen abgebildet werden. Und auch das entscheidende Kriterium für eine gelungen therapeutische Beziehung könnte ernst genommen werden: die Senkung der Nachfrage nach weiteren Leistungen des Gesundheitsmarktes.

EbM distanziert sich nur halbherzig von Placebologie

Viele WissenschaftlerInnen klammern sich weiter an den täuschenden Begriff Placebo, weil „placebo-kontrollierte“ Studien die Grundlage von EbM seien. Systemeffekte sind ihnen fremd. Die Kommunikations- und Beziehungseffekte in lebenden Systemen sind aber zunehmend gründlich erforscht, und die Gründe für den Einsatz täuschender Placebologie sind interessengeleitet.  Studien müssen also künftig transparent „etwas“ mit „etwas anderem“ vergleichen. Dann aber müssten sich die Kriterien der Zulassungsstudien ändern. Das wurde z.B.von Cochrane Nordic hinsichtlich er HPV-Impfstoffe gefordert.Denn dort waren sogenannte Adjuvantien, aktive Wirksubstanzen, die System- und Nebenwirkungen auslösen, als Placebo deklariert worden. Die Placebo-Täuschung scheint daher für die Pharmaindustrie unverzichtbar zu bleiben.

Die algorithmem-gesteuerte Medizin der Zukunft benötigt keine EbM

Die großen Konzerne der Datenverarbeitung sind dabei, das Gesundheitswesen zu übernehmen. Wenn ihnen das gelingen sollte (und zurzeit stehen die Chancen gut dafür), wird EbM überflüssig sein. Was dann zählen wird, sind Rechenprogramme, die in Absprache mit den Herstellern und Dienstleistern bestimmen, was für die Patientinnen gut sei.

Der Mensch wird zum Werkstück

Unser komplexes Gesundheitswesen kann überforderte Patienten immer weniger unterstützen – sei es infolge von Zeitmangel oder administrativen Vorgaben. Was bleibt, sind Patienten mit dem Gefühl, nicht zu bekommen, was ihnen zusteht. Sie fühlen sich alleingelassen, betrogen und viele haben Angst. Information und Aufklärung sind daher das Querschnittsthema überhaupt. Schmidt-Kaehler, UPD-Bericht 2014

Konsequenz für PatientInnen

• Der Glaube an medizinische Wahrheiten kann trügen.
• Selbst dann, wenn sie in den berühmtesten Journalen veröffentlicht wurden und von den Krankenkassen und den renommiertesten Leitlinien empfohlen werden.
• Blindes Vertrauen in den Medizinmarkt birgt Risiken.

Insbesondere, dann, wenn im Rahmen des Produktmarketings das Vorsorgeprinzip nicht beachtet wurde.

Zweifel und Kritik sind gesund.

Wenn zu beidem, bei Krankheit, die Kraft fehlt, sind Produkt- und Therapie-unabhängige Mittler nötig. Nicht, weil sie es „besser wissen“, sondern weil sie sich um das Wohl der Patient*innen sorgen und gemeinsamen mit ihnen nach klugen Entscheidungen suchen. 

Links

• Chalmers, Lancet 2009
• Lancet 2016: Increasing value, reducing waste
• Blog Dirnagl (Charité Berlin)
• Nature Feb. 2016 Sciencealert 01.10.2016

Cochrane Krimi

• Blog des Teams um Peter Gøtzsche
• Gøtzsche: juristische Stellungnahme (30.08.2018)
• ISDB (25.09.2018)
• The Independeant (25.09.2018)
• BMJ (17.09.2018)
• Anonym  01.10.2018
• Statement 31 Cochrane-Centers in Latin-America. 08.10.2018

EbM Initiativen

• Lowen Institut
• Selling sickness

Literatur

Gute Medizin

• Dörner K.: Der gute Arzt – Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung, Schattauer 2001
• Jäger H.: Beziehungsreiche Medizin, DHZ, März 2014 (4):15-18
• Patientenzentrierte Forschung: Lundberg Institute , James Lind Alliance , Picker Institute
• Verghese A: Vortrag „A doctors touch“ (Ted 2011)

EBM und cmRCT

• Chalmers I: All trials must be registered and the results published, BMJ 2013;346:f105   – Link:  All-Trials-Iniative
• EbM: Die Geschichte von EbM
• Greenhalgh T. et al.: Evidence based medicine a movement in crisis, BMJ 2014, 348:18-21
• Relton C: Rethinking pragmatic randomised controlled trials: introducing the “cohort multiple randomised controlled trial” design: BMJ 2010;340:c1066
• Sackatt D: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t,  BMJ 1996;312:71
• Thombs B: Vortrag „cmRCT“
• Viksveen P, Relton C. Depression treated by homeopaths: a study protocol for a pragmatic cohort multiple randomised controlled trial. Homeopathy. 2014 Apr;103(2):147-52

Wissenschafts-Schrott?

„Forschung und Wissenschaft .. stehen zunehmend in der Kritik. .. Die Defizite durchziehen alle Stufen des komplexen Gesundheitsforschungs- und Versorgungsprozesses …  Die einfache Feststellung, dass man mit mehr Daten systematische Fehler mit höherer Präzision machen kann, wird ignoriert.“ Antes 2016

Bis zu 85 % der publizierten medizinischen Studienergebnisse sollen nutzlos sein. (Lancet und Nature 2016)

Es würden die falschen Fragen gestellt, die Untersuchungsmethoden würden erhebliche Mängel aufweisen, und die Art der Berichterstattung vermittelt nicht das, was aus der Datenanalyse folgen müsste. Die ethischen Standards von Studien würden außerhalb Europas oft noch laxer gehandhabt: So sollen in China etwa 80 % der Studienergebnisse komplett „fabriziert“ worden sein. (Science 2016)

NDR, WDR und SZ berichteten in einer gemeinsamen Recherche über „gefährliche Sumpfblasen“ (SZ19.07.2018), die von Scheinkonferenzen und aus Raubverlagen aufsteigen. Dort werden (z.T. nach Bezahlung) Publikationen präsentiert, die den Eindruck erwecken, geprüft worden zu sein. Tatsächlich wurden sie dort aber nicht unabhängigen Experten kontrolliert (so genannter „peer review„):

„Das Gefährliche am Geschäft mit der Wissenschaft: Die Grenzen zwischen Wahrheit und Trug verschwimmen. … So leicht es ist, Unsinn als Wissenschaft auszugeben, so schwer ist es, diesen Unsinn wieder aus der Welt zu schaffen.“ SZ 20.07.2018

„In der Scheinwelt der Pseudo-Wissenschaft gibt es keine Wahrheit.“
(Zitat: Podcast-Serie des NDR Juli 2018)

Es ist noch schlimmer:  Auch die „Wahrheiten“ der bestens kontrollierten „medizinischen Wissenschaft“ entpuppen sich häufig als reine Marketing-Illusionen:

„Gegenwärtig gibt es eine massive Produktion von unnötigen, irreführenden und widersprüchlichen systematischen Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen. Anstatt evidenzbasierte Medizin und Gesundheitsfürsorge zu fördern, dienen diese Instrumente oft als leicht zu publizierende Einheiten oder Marketinginstrumente. …“

Suboptimale systematische Übersichten und Meta-Analysen können angesichts des großen Ansehens und Einflusses, den diese Art von Studien erlangt haben, schädlich sein. Die Veröffentlichung systematischer Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen sollte neu ausgerichtet werden, um Verzerrungen und Eigeninteressen zu beseitigen und sie besser in die primäre Beweisführung zu integrieren.“ Ioannides 2016 (freie Übersetzung Jäger)

Es wäre deshalb naiv zu glauben, der Müll-Tsunamie offensichtlich pseudo-wissenschaftlicher Fake News könne allein durch strengere Gesetze und Qualitätskontrollen eingeschränkt werden, so wie es die Autoren von SZ, WDR und NDR fordern:

„Abhilfe schaffen würde eine Art digitales Gütesiegel für Qualitätsjournale, ähnlich wie im Internet seriöse online-Shops erkenntlich sind. Über die Vergabe eines solchen Siegels könnten die Wissenschaftsakademien der Welt wachen.“ SZ 20.07.2018

Wer überwacht die „Wissenschafts-Akademien“?

Die Epidemiologen Tom Jefferson (Leiter der Influenza-Abteilung bei Cochrane) und Lars Jørgensen (Cochrane Nordic) vermuten pessimistisch, dass die Bedeutung des „E“ bei Evidenz basierter Medizin immer schwächer werden wird:

Auch in anerkannten Publikationsorganen könne man den Artikeln nicht mehr trauen. Das erste Problem sei die schiere Masse der Informationen. Für jede Seite eines Zeitschriftenartikels könnten bis zu 8.000 Seiten erhobener Daten über dieselbe klinische Studie vorliegen. Die Publikation gewünschter Resultate sei viel einfacher als die Auswertung aller verfügbaren Daten. Ein weiteres Problem sei „Verzerrung“, durch die Art der Fragestellung, des Studiendesigns, der Datenselektion und des Reportings.

Der resultierende Datenmüll, der es schafft, publiziert zu werden, sei nicht etwa neutral, sondern beeinflusse hochwirksam das marketing-gelenkte Konsumverhalten. Unabhängige Bewertungen sollten sich daher nicht mehr auf die Publikationen, sondern auf alle in diesem Zusammenhang verfügbaren Daten beziehen, die von der Industrie offengelegt werden müssten. (zusammenfassend übersetzt aus Jefferson 2018)

Die Fake-News-Schwemme ist auch gefährlich für etablierte Unternehmen

Die Masse an billig produziertem Wissenschafts-Müll untergräbt das Vertrauen in die Weisheit der leitliniengerechten Behandlungsmethoden. Ähnlich wie die Flut von Arzneimittelfälschungen in Afrika die Zweifel an der Wirksamkeit qualitäts-geprüfter Medikamente fördert.

Die Kund*innen des Gesundheitsmarktes folgen daher immer weniger den offiziellen Empfehlungen: sie verlieren an sogenannter Compliance.

Bessere Qualitätskontrollen, wie sie Journalist*innen von SZ, WDR und NDR fordern, sind sicher nötig, aber sie werden, ebenso gewiss, das Problem des Vertrauensverlustes in die medizinische Wissenschaft nicht lösen:

„.. das intensive Bemühen, die bekannten Schwachstellen im Wissenschaftsprozess durch verstärktes Bemühen um mehr Qualität abzustellen (hat dazu geführt, dass) das Verständnis der Defizite durch die methodische Forschung sehr stark gewachsen ist … diverse Forderungen und Gegenmaßnahmen (waren jedoch) – nüchtern betrachtet – allesamt weit davon entfernt, die Situation nachhaltig zu verbessern.“ Antes 2016

Das liegt u.a. daran, dass in dem ausufernd, dynamisch wachsenden Gesundheitsmarkt die Postion der PatientInnen, und auch die des Staates, schwach sind. Und die Macht der bestimmenden, miteinander verfilzten Hierarchien, Institutionen, Unternehmen, Verlage und Universitäten übermächtig zu sein scheint.

Veränderungen sind nur dann zu erwarten, wenn sich das Konsumverhalten im Gesundheitsmarkt ändern würde. Zum Beispiel, weil Patientinnen Produkte bevorzugen würden, die industrie-unabhängig geprüft wurden. Weil sie sich von kompetenten Vertrauenspersonen beraten lassen, die ihnen dabei helfen, zu beurteilen, ob eine wissenschaftlich publizierte Nachricht für sie eine Relevanz haben könnte. Dann würden sie sich so verhalten, dass sie den Gesundheitsmarkt möglichst selten aufsuchen müssten.

Wissenschaftlerinnen, denen Evidenz based Medicine immer noch am Herzen liegt, sollten deshalb aus ihren Elfenbeintürmen heraustreten und die PatientInnen aktiv unterstützen. Sie sollten Dienstleistungen, Impfstoffe, Medikamente, technische Innovationen, algorithmusgesteuerte Abläufe in verständlicher Sprache bewerten. Und beurteilen, ob eine medizinische Intervention auch langfristig nicht schadet, und ob sie darüber hinaus dazu beiträgt, krank machende Verhältnisse oder krankheitsförderndes Verhalten zu verändern.

Literatur und Links

Wissenschaftsgläubigkeit (Szientizismus)

• Schrappe M:
  ‚Wir haben eine verkehrte Welt gesehen‘ 27.06.2024
  ‚Szientismus‘ 24.07.2023
• Covid-19-Zusammenhänge

Zitierte Literatur

• Antes G: Big Data und personalisierte Medizin. Goldene Zukunft oder leere Versprechungen, DÄB 2016 113(15) 15.04.2016 – Ist das Zeitalter der Kausalität vorüber? ZEFQ 2016; 112S:S16-22
• Avoidable waste in research, Lancet 2009
• Doshi, Peter; Jefferson, Tom; Del Mar, Chris (2012): The imperative to share clinical study reports: recommendations from the Tamiflu experience. PLoS medicine 9 (4), e1001201.
• Increasing value, reducing waste, Lancet 2016
• Ioannidis JA: Milbank Q. 2016 Sep;94(3):485-514 30 pp. 264 kB
• Jefferson T, Jørgensen L: Redefining the ‚E‘ in EBM. BMJ Evid Based Med. 2018 Apr;23(2):46-47
• Jørgensen L: Index of the human papillomavirus (HPV) vaccine industry clinical study programmes and non-industry funded studies: a necessary basis to address reporting bias in a systematic review. Systematic Reviews 2018 7:8
• Mistakes are easy to find but hard to fix, Nature 2016
• Science-Alert 01.10.2016: „80% of data in Chinese clinical trials have been fabricated.“
• Science-Blog Dirnagl (Charité Berlin)
• Sharples JM: Critical thinking in healthcare and education. BMJ 2017, 357:j2234 
• Why most clinical research is not useful, PLOS 2016

Was ist Evidenz basierte Medizin … nicht?

Naturwissenschaft hinterfragt Gewissheiten

Physiker diskutieren theoretische Modelle (Beispiel Quantengravitation), erstellen Hypothesen und verwerfen sie wieder.  Die Verkündung von „Wahrheiten“ überlassen sie Pfarrern und Priestern.

WissenschaftlerInnen können nur dann wirklich Neues entdecken, wenn sie radikal nachfragen, was sich außerhalb des Spiegelsaals des herrschenden „wissenschafts-religiösen“ Mainstream befindet (Karl Popper: Falsifikation).

In der Medizin ist das anderes, denn die KundInnen medizinischer Wissenschaft wollen vor allem glauben und hoffen, dass alles wieder gut werde. Daher sind sie eher an Sicherheit interessiert. Sie wollen eigentlich nicht so genau wissen, wie „es wirklich ist“. Ein schonungsloser Blick auf die Komplexität der Zusammenhänge würde sie noch mehr verwirren und verunsichern. Stattdessen erwarten sie, dass „wissenschaftliche“ ExpertInnen ihnen die „Wahrheiten“ sagen, und ihnen erklären, was zu tun sei. Sie wollen vertrauen können, dass die Vorschläge zu ihrer Heilung einer Überprüfung standgehalten haben. Und nur deshalb verlangen sie nach Qualitätssiegeln, Zertifikaten und Leitlinien, und nicht deshalb, weil sie wissen wollen, wie es wirklich ist.

Überprüfbarkeit und Wahrheit sind nicht dasselbe

Ein guter Standard zu Überprüfung medizinischer Leistungen und Interventionen ist Evidenz basierte Medizin (EbM). Sie kann u. a. die Wahrscheinlichkeit beschrieben, mit der beobachtete gewünschte Ereignisse auch künftig zutreffen könnten. Und sie kann einschätzen, ob das Risiko der unerwünschten Nebenwirkungen klein bleibt.

Evidenz basierte Medizin (EbM) sagt nicht, welche Behandlung die richtige ist.

Ein Beweis für „Wahrheit“ ist Evidenz nicht.

Wenn in einem anerkannten Publikationsorgan steht, Medikament A sei „hochsignifikant wirksamer“ als die Standardtherapie, beweist das nicht, das Medikament A bei einer bestimmten PatientIn besser wirke als ein altes Medikament B. Das liegt daran, dass die meisten Studien, die wissenschaftliche Evidenz untersuchen, nur einen oder wenige Marker betrachten können, aber keine komplexen Zusammenhänge. Studien zur Überprüfung von Evidenz müssen die Realität auf einen oder sehr wenige Faktoren beschränken (Reduktion). Damit das gelingt, muss das Chaos des normalen Alltags sehr sorgfältig ausgeschlossen sein, damit keine Störwirkungen entstehen (Bias).

Die Ergebnisse sorgfältig kontrollierter Studien liefern wertvolle Einzelerkenntnisse, die aber nicht mit der Wirklichkeit verwechselt werden dürfen. Ein „Glaube an eine Evidenz“, welcher Art auch immer, ähnelte einer Religion, aber keiner Wissenschaft.

Das gilt auch für Leit(d)-Linien, die manche als „Eminence based Medicine“ bezeichnen. Denn sie wurden von Personen formuliert, denen es im existierenden System besonders gut gelang, Karriereleitern zu erklimmen. Diese Schwergewichte im Wissenschaftsbetrieb spiegeln das Wissen der herrschenden Denkgebäude, lösen aber nur selten wissenschaftliche Revolutionen aus (Kuhn 1996).

„Wenn die Theorie der Praxis widerspricht, dann ist es umso schlimmer für die Praxis!“. Paul Watzlawick

Auch Beurteilungen durch Gutachter:innen („Peer Reviews„) sind keine Garantie für ‚Wahrheit‘

1996 versuchte der Physiker Alan Sokal die Qualität eines Expertengutachtens („peer review“) zu überprüfen, und schrieb 1996 einen hochkomplexen Artikel: „Transgressing the Boundaries: Towards a Transformative Hermeneutics of Quantum Gravity„). Den reichte er dann bei einem renommierten Journal ein. Es folgte ein sorgfältiger „peer review“, und dann wie erwartet die Publikation. Am Erscheinungstag offenbarte Sokal, dass es sich bei dem Text um reinen Blödsinn gehandelt habe. Er belegte damit, dass Aussagen, die in einem herrschenden Denkmodel vertraut und logisch erscheinen, auch von höchsten Autoritäten für wahr gehalten werden, wenn sie nur formal korrekt präsentiert werden.

Ein ähnliches Experiment wurde 2017 wiederholt. Wieder wurde der „Hoax“ veröffentlicht: ein Jux mit dem hübschen Titel „The Conceptual Penis as a Social Construct„. Auch hier war der Text für die GutachterInnen des Peer-Review perfekt, „mundgerecht“, formuliert.

„Peer-Reviews“ filtern eben nicht nur „Fake News“ heraus. Ihre wesentliche Funktion besteht darin, ungewöhnliches Querdenken, das weder zum Weltbild der GutachterInnnen passt, noch system- oder marktkonform ist, auszusondern. Die auf höchsten Autoritäten basierende leitliniengerechte Medizin (ironisch auch „Emmience- oder Providence based Science“ genannt) blockiert kritische Neugier und sorgt dafür, dass das bisherige Wissens-Modell stabilisiert wird, und drohende Paradigmenwechsel verhindert werden. Im „peer Review“ wird deshalb der „Wahrheitsgehalt“ einer Arbeit mit dem Grad der Übereinstimmung mit dem universitären Mainstream-Denken gemessen.

… alles, was nicht dem “ Mainstream“ entspricht, kann kaum diskutiert werden und entsprechende Publikationen werden behindert. Die angefügten Publikationen, die zu diskutieren von Interesse sein
sollte (da die Themen zunehmende Aktualität bekommen), wurden von der Zeitschrift …, mit dem Hinweis abgelehnt, das würde die Kollegen nur verunsichern! So etwas gibt es in Deutschland. Die Besitzstandsbewahrer und Dogmatiker fürchten unvoreingenommene Diskussionen über neue
Denkansätze. Prof. S., persönlich Nachricht, 14.07.2018

Wer etwas verkaufen will, versucht durch Studien zu belegen, dass es hilfreich ist.

Der Großteil „medizinischer Wissenschaft“ ist mit dem Marketing verwoben, und belegt, dass das, was verkauft ist, auch wirkt und nicht schadet.

Deutlich weniger medizinische WissenschaftlerInnen hinterfragen die gängigen „Wahrheiten“ des Medienmarktes. Und sie tun es manchmal selbst dann, wenn Studienergebnisse in den besten „peer reviewed Journals“ veröffentlicht wurden. (Beispiel:  BMJ Tamiflu campaign)

Wissenschaftler stellen Fragen, weil sie etwas nicht wissen und stellen Hypothesen auf, wie etwas sein könnte. Dann versuchen sie, diese theoretischen Annahmen durch praktische Experimente zu widerlegen. Sie wollen herausfinden, warum ein bestimmtes Modell („Flache Erde“) unter bestimmten Bedingungen nichts taugt. Wenn dann ein neues Modell („Runde Erde“) trotz vieler Versuche nicht widerlegt werden kann, wird angenommen, es liege näher an der Realität, und erweise sich für praktische Anwendungen als nützlicher. Dennoch ist es nicht wahr. Denn auch das neue Modell weist bei genauerem Hinsehen Defizite auf: „Kartoffel-Erde“.

Häufig wird in Studien zufällig genau das gefunden, wonach man sucht

Deshalb geschieht es immer wieder, das medizin-wissenschaftliche Wahrheiten von gestern sich in der Gegenwart als gefährlicher Blödsinn entpuppen. (Beispiel: radikale Mastektomie nach Halstedt), oder Zulassungsstudien positive Effekte überschätzen, oder Untersuchungen, deren Ergebnisse über Jahrzehnte für wahr gehalten wurden, bei genauer mathematischer Analyse, doch nur beschrieben, was man bereits vor den großen Studien zu wissen glaubte:

„Unsere Berchnungen weisen darauf
hin , dass die Ergebnisse, die gezogen wurden, zu einem starken Maßvon
seinen Vermutungen über die Verteilung in der Gesellschaft abhingen“ Bond T, Lang K: The Sad Truth About Happiness Scales: Empirical Results, 2018

Das Instrumentarium wissenschaftlicher Evidenz gleicht einem Sieb

Wenn also EbM auch keine Wahrheit verkünden kann, so gleichen ihre Methoden doch einem Sieb: Das Schlechte und Unbrauchbare fällt durch. Das möglicherweise Nützliche bleibt zurück und wird weiter untersucht.

Kontrollierte, kritische Beobachtungen (Studien) können hervorragend nachzuweisen, dass etwas nichts taugt, dass ein Verhältnis von Kosten zu Nutzen ungünstig liegt, oder dass eine Anwendung gefährlich oder eindeutig schadet, wie das Aufnähen von Brustwandarterien auf das Herz zur Herzinfarktverhinderung oder die Durchtrennung des Vagus-Nerven bei Magengeschwüren (Vagotomie).

Wer zweifelt, schadet seinem Erfolg

Querdenker müssen gegen Widerstände kämpfen. Evidenzbasierte Medizin, die belegt, dass etwas nicht funktioniert, ist meist unerwünscht, im Gegensatz zu Belegen, dass die Anwendung eines im Makt erfolgreichen Produktes auch nützlich zu sein scheint (Beispiel: Dr. Alice Stewart)

 „Immer wenn eine neue wissenschaftliche Idee auftaucht, heißt es ‚Falsch!‘ oder ‚Es ist gegen die Religion (die herrschende Wahrheits-Lehre)!‘ oder schließlich ‚Jeder wusste es schon immer!‘ – „Whenever a new and startling fact is brought to light in science, people first say, ‘it is not true,’ then that ‘it is contrary to religion,’ and lastly, ‘that everybody knew it before.’” Louis Agassiz, Biologe, gestorben 1873

Evidenz basierte Medizin (EbM) ist unverzichtbar, aber … Studien können, nur etwas beobachten, was zum Zeitpunkt der Publikation schon geschehen ist oder geschehen sein wird. „Das Kind“ ist
dann bereits in den Brunnen gefallen, und es geht nur darum, „weitere Kinder vor dem Fallen zu bewahren“.

Die Aussagen evidenzbasierter Studien sind zudem schwach, wenn es um die Zukunft eines einzelnen Patienten geht, d. h. wenn mit einer Studie die Wirksamkeit einer Methode in einem konkreten Fall belegt werden soll.

Solche Versuche stehen schon deshalb auf wackeligen Füßen, weil der größte Teil „medizinischen Studien falsch“ ist (Ioannidis 2005). Die beobachteten Ereignisse sind meist viel zu klein, um eindeutige Aussagen treffen zu können (Button 2013).

Evidenz based Medicine trägt dazu bei, Schaden zu verhindern.

EbM eignet sich gut, um den Unsinn oder das Risiko unnötiger medizinischer Anwendungen nachzuweisen.

Komplexe Zusammenhänge, wie eine soziale Realität, ein lebender Organismus, ein Ökosystem, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient uva., können durch EbM (noch) nicht (zufriedenstellend) abgebildet werden.

EBM-Information können Patienten nur verarbeiten, wenn sie sich sicher fühlen. Kritisches Denken ist nur in Ruhe möglich. Aufklärung auf der Basis von EbM setzt also Kommunikationskompetenz voraus und die empathische Unterstützung von Patienten, damit diese komplexe Zusammenhänge verstehen und für sich sinnvoll verwerten können.

Die meisten PatientInnen fürchten aber verwirrende Informationsfluten, deren Bedeutung (für sich) sie nicht einschätzen können. Folglich fehlt ihnen ein neugieriger Entdeckerdrang. Sie wollen eigentlich nicht wissen, „wie es wirklich ist“. Insbesondere dann nicht wenn etwas ihren eigenen Vorstellungen und Vorurteilen widerspricht. Stattdessen wollen sie vertrauen, gewiss sein und sich sicher fühlen. Sie verlangen meist nur deshalb nach „wissenschaftlich geprüften“ Wahrheiten, weil sie Gründe suchen, um hoffen können wollen.

Nur eine Minderheit der Patientinen wird bereit sein, sich mit (dem eigentlich für sie nötigen) in kritischem Denken schulen zu lassen (Shaples 2017), und selbst dann wäre ein vernünftiges Gesundheitsverhalten nicht unbedingt sicher:

Werden Menschen mit Fakten versorgt, werden sie klarer denken und bessere Bürger sein. Unwissend werden sie durch Tatsachen aufgeklärt und ihre Irrtümer werden beseitigt. Am Ende wird die Wahrheit
siegen. … Vielleicht auch nicht. … Denn Irrglaube wird durch Tatsachen nicht geheilt. Wie unterdosierte Antibiotika können Fakten Fehlinformationen sogar noch verstärken.“ Keohane 2010: How facts backfire.

Patient*innen benötigen daher nicht nur evidenzbasierte Gesundheitsinfomationen, sondern zugleich eine beziehungsreiche Medizin, die ihnen hilft, die Informationsfülle sinnvoll für sich zu bewerten.

EbM-Methoden müssen weiterentwickelt werden

Um EbM Methoden zu verbessern, müsste die Ergebnisqualität, von der Patienten berichten können, müsste an Bedeutung gewinnen. D.H., die Forschung sollte die Sicht der Nutzer einbeziehen (Picker Institute, Krankheitserfahrungen)

Es müssten alle Daten ausgewertet werden, insbesondere auch die, die keine Wirksamkeit zeigen. Alle erhobenen Daten zu Medikamenten, Interventionen oder anderen medizinischen Dienstleistungen transparent sollten offengelegt sein, um sie unabhängiger Forschung zugänglich zu machen (Doshi 2013). Auch (oder gerade dann), wenn sie Vermarktungsinteressen widersprechen. (BMJ versus Roche, Doshi 2012)

Es sollten weniger „beliebige“ Studien im Herstellerauftrag durchgeführt werden, sondern stattdessen weniger im unabhängigen Auftrag.

Wichtig wäre auch die gezielte Beobachtung nicht spezifischer Effekte, was mit neuen Studiendesigns relativ leicht möglich wäre (cmRCT)

Links

Choose wisely:

• Choosingwisely.org
• ABIM_Foundation

Deutsches Netzwerk Evidenz basierte Medizin:

• Ebm-Netzwerk
• Ebm-choosing-wisely-initiative

Literatur

• Bartley K et al: Diagnostic X-rays and risk of childhood
  leukaemia Int. J. Epidemiol. (2010) 39 (6): 1628-1637 first published
  online October 1, 2010
• Button S: Power failure: why small sample size undermines the reliability of neuroscience, Nature Reviews Neuroscience 2013, 14, 365-376
• Doshi P et al.: Restoring invisible and abandoned trials: a call for people to publish the findings, BMJ 2013;346:f2865
• Godlee F: In praise of informed skepticism, BMJ 2013;346:f3980
• Oseltamivir-Skandal: Tamiflu-Data BMJ 2017
• Ioannidis J PA Why Most Published Research Findings Are False, PLOS Medicine, 2005, 2(8)e124 696-701
• Isaaks: Seven alternatives to evidence based madicien. BMJ 1999, 319:1618
• Kuhn T: Kuhn, Thomas S. (1996). The Structure of Scientific Revolutions (3rd ed.). University of Chicago Press. Wiki
• Lenzer J.: Why we can’t trust clinical guidelines BMJ 2013;346:f3830
• Stewart
  A: Radiation dose effects in relation to obstetric X-rays and
  childhood cancers, The Lancet, 1970, 295 (7658):1185–1188.
  Vortragsvideo zur Geschichte von Dr. Steward: „Es wagen zu widersprechen!“