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14. Dezember 2021

Heil-Berufe im Wandel

Inhalt

  • Arztberuf ohne Sinn?
  • Kriterien: „Gute Ärzt:in“
  • Sind Hebammen ersetzbar? im Wandel

Links

Arztberuf ohne Sinn?

29.12.2021

Die Ärztekammer Österreich wies am 02.12.2021 an, wie ärztliche Aufklärung zu erfolgen habe. Und befreite so ärztliches Handeln von Sinn.

Abwägen von Nutzen und Schaden

ÄKÖ 02.12.2021 , Antwort östereichischer Ärzt:innen. Dazu passend: Der deutsche Gesundheitsminister verlangt „Rechtssicherheit außerhalb der Zulassung“ (KBV-News 28.12.21), der Chef der Bundes-Ärztekammer verbittet sich Kommentare von „Richterlein“, (Stern 27.01.21) und ein populistischer Bürgermeister plädiert für Beugehaft von Ungeimpften (FR 24.12.21).

Früher gehörte es zu ärztlichen Aufgaben, in einem komplexen Zusammenhang eine Diagnose zu stellen.

Ärzt:innen suchten, unter Abwägung aller Gegebenheiten, aufgrund der Diagnose eine für den speziellen Fall geeignete Therapie, die nutzen sollte.

Und sie bedachten, dass durch die Behandlung kein weiterer Schaden angerichtet wurde.

Schließlich berieten sie ihre Patient:innen zu dem „Für und Wider“ der Therapiemöglichkeiten und zu möglichen Alternativen.

Dem offenen Gespräch folgte das Einverständnis des Patienten, und erst dann konnte ein Plan zur Heilung oder Linderung umgesetzt werden.

Erinnerung an den Ursprung

Ursprünglich waren die ersten Ärzte vor über 2.000 Jharen Gesundheits- und Staats-Philosophen. (Prof. Unschuld 2013)

Ihre Aufgabe sahen sie darin, Patient:innen zu helfen, Schamanismus, Kräuterapotheken und Religions-Rituale auf das Nötigste zu beschränken.

Ein Körper sollte wie ein Staat so organisiert sein, dass bei einem inneren, elastisch-stabilem Friedenszustand äußere Feinde erfolglos bleiben müssten. Allerdings wurden ihre guten Ratschläge schlecht bezahlt. Und so verkauften sich immer mehr Ärzte als Angestellte an Kräuterapotheken. Dort erklärten sie dann mit verschwurbelt-unverständlichen Experten-Theorien, warum die Apotheken-Produkte (z.B. gegen Impotenz, Sumpffieber oder Schlafstörungen) auch wirkten.

Guter Arzt und Gesundheits-Philosoph: Prof. Bila Kapita, der Erstbeschreiber von AIDS in Afrika

Mehr:

Heute bestimmen Labor-Tests die Diagnose.

Therapien folgen in Entscheidungs-Abläufen (Algorithmen) festgelegten Richtlinien zu Pharma-Produkt-Anwendungen. Und Aufklärung soll auf die Verlautbarung dessen begrenzt werden, was (behördlich festgelegt) getan werden muss.

Vielleicht liegt die Chance für eine Erneuerung des Arztberufes nur noch darin, sich zurückzubesinnen auf die Gesundheits-Philosophie-Ursprünge:

Produkt-neutrale und ritual-unabhängige Beratung und Begleitung ohne Heilversprechen.

Kriterien: „Gute Ärzt:in“

Gut versorgte Patienten in Tansania nach Busunfall, Bild Jäger 1983

Ein Problem kann sich plötzlich so anwachsen, dass es alle andere Wahrnehmungen überdeckt und sofort nach einer Lösung verlangt. Dann haben erfahrene Handwerker Vorrang vor Trainern, Coaches oder Moderatoren.

Allen guten „Gute Ärzt:innen“, von denen Handlungen erwartet werden, sind wach, freundlich, zugewandt und ruhig. Sie hören zu, und fragen zum Wesentlichen nach. Sind an den Problemen interessiert. Ihre tastend-fühlenden Hände vermittelten Sicherheit.

Ihre Körperhaltung drückt ruhige Selbstgewissheit aus, so als hätten sie viel erfahren und einige Stürme überstanden. Fachwissen vermitteln sie, indem sie die Grenzen und Risiken der vorgeschlagenen Eingriffe verständlich vermitteln oder aufmalen.

Gerade indem sie die Grenzen und Grauzonen ihrer Kompetenz offen thematisieren, schaffen sie Vertrauen. Sie machen Vorschläge, die man überdenken kann. Sie nehmen Sorgen, Gefühle und Bedenken wahr. Sie treffen Vereinbarungen, die es erlaubten, sie bei verändertem Verlauf oder neuen Gesichtspunkten zu verändern.

Wenn sich Ärzt:innen so (wohl-wollend) verhalten, fühlen sich ihre Patient:innen

  • ernst genommen und
  • gut aufgehoben
Mezis-Nachrichten 3/2021

Grundlage ärztlichen Verhaltens

  1. Nicht schaden
  2. Drohenden Schaden abwenden
  3. Nachfrage nach weiteren Behandlungsleistungen senken
  4. Übertherapie entgegenwirken und Untertherapie aufzeigen
  5. Nicht täuschen
  6. Selbstlösungspotential fördern

Erläuterungen

Das Vorsorgeprinzip

„Nicht schaden“ ist die älteste Grundlage ärztlichen Handelns.

das Vorsorgeprinuip verlangt (im Zweifel) nicht zu handeln, sondern zu beobachten („Abwartendes Offenhalten“), oder sehr kontrolliert und sorgsam vorzugehen. In der Realität des Gesundheitsmarktes wird das Vorsorgeprinzip umgekehrt: „Handeln, solange kein Schaden bewiesen und eine Nutzenvermutung durch Kurzzeitbeobachtungen plausibel erscheint“. Erst im Nachhinein wird die Wirksamkeit von Maßnahmen in Langzeitbeobachtungen verifiziert, z. T. undokumentiert, unsystematisch und unverblindet. In der Zwischenzeit werden häufig Medikamente ohne Nutzenbeweis durch systematische, herstellerunabhängige Langzeitbeobachtungen verordnet. MEZIS setzt sich dafür ein, dass nur bewiesenermaßen nützliche Therapiemaßnahmen eingesetzt werden und der Beweis systematisch und herstellerunabhängig erfolgt.

Schaden verhüten

Auch das Abwenden drohenden Schadens ist ein ärztliches Grundprinzip. Der Schutz vor iatrogenen und nosokomialen Schäden sollte nicht aufgrund kommerzieller Interessen missachtet werden. Insbesondere in den Entwicklungsländern sollten die bestehenden gesellschaftlichen Bedingungen niemals für Profit ausgenutzt werden. Es sollte verhindert werden, dass ein bestehender Schaden (Krankheitsausbruch) durch einen anderen (bspw. die Abhängigkeit von Firmen) ersetzt wird.

Nachfrage senken

Die Nachfrage nach weiteren Behandlungsleistungen zu senken bedeutet, Behandlungswirksamkeit, Effektivität und Effizienz in den Fokus der Behandlungsqualität zu stellen. Interventionen, die zu immer neuen Interventionen und Abhängigkeiten führen würden, sollten kritisch hinterfragt und abgelehnt werden.

Übertherapie und Unterversorgung verhindern

Übertherapie und Untertherapie stellen im Gesundheitsmarkt eher die Regel dar, als die Ausnahme. Es gehört zu den therapeutischen Aufgaben, Patientinnen und Patienten vor einer Medikalisierung ihrer Lebensprobleme zu schützen und andererseits z. B. bei Migrantinnen und Migranten oder im Zusammenhang von Global Health Mangelversorgungen aufzuzeigen.

Beziehung und Kommunikation

Eine optimale Kommunikation zwischen Patient:innen und Behandler:Innen erfordert eine wohlwollende Einstellung (ohen Gewinninteressen. Und ferner Einfühlungsvermögen, Offenheit, Wahrhaftigkeit, Transparenz, Vertrauen – und auch Selbstreflektion. Bei einem großen Teil der Angebote des Gesundheitsmarktes werden Interessen verfolgt, die nicht genannt werden und in Irreführung und Erzeugung von Abhängigkeit münden: Patientinnen und Patienten werden oft bewusst und unbewusst über Wirkungszusammenhänge getäuscht. Sie davor zu bewahren, ist ein wichtiges ethisches Ziel.

Stärkung der Patient:innen-Position

Eine Stärkung der Patientinnen und Patienten (Empowerment) ist umso dringlicher, je stärker Marktinteressen das Gesundheitswesen bestimmen. Lernen, persönliche Entwicklung, Förderung sinnvollen Verhaltens und gesunder Verhältnisse sollten im Fokus stehen. Im Interesse der Patientinnen und Patienten ist es nötig, Strategien zu entwickeln, die aus Abhängigkeiten befreien, damit sie die eigene Gesundheitssituation selbstbestimmt beeinflussen können.

Weitere Kriterien für heilsames ärztliches Verhalten

  • Aufmerksam, wach, freundlich, zugewandt, interessiert, ruhig, wertschätzend, respektvoll, empathisch
  • Hörte zu, fragte zum Wesentlichen nach.
  • Interessiert am anderen, offen, neugierig
  • Hände: respektvoll tastend, fühlend (keine grenzüberschreitung ohne Einwilligung)
  • Gefühle werden wahrgenommen, angenommen und im Rahmen einer professionell Haltung gespiegelt
  • Fachwissen wird verständlich und bildhaft vermittelt
  • Grenzen und Grauzonen der Kompetenz werden thematisiert
  • Vorschläge zeigen auch Alternativen auf.
  • Sorgen, Gefühle und Bedenken werden wahr- und angenommen.
  • Vereinbarungen erlaubten, sie bei verändertem Verlauf oder neuen Gesichtspunkten zu verändern.
  • Haltung: Am Dienst orientierter Ermöglicher im Rahmen einer Subjekt-Subjekt-Beziehung
  • Offenheit bei Fehlern: Aus Fehlern lernen

Publikation

  • Ethische Herausforderungen i.d. Med.: MN 3/2019, S. 8
  • Ärztinnen und Ärzte am Wendepunkt: MN 3/2021, S. 7-10

Literatur

  • Dörner K: Der gute Arzt – Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung, Schattauer 2001
  • Stöhr M: Ärzte, Heiler Scharlatane, Steinkopf 2001
  • Schmacke N: Ärzte oder Wunderheiler – Die Macht der Medizin und der Mythos des Heilens, Westdeutscher Verlag 1997
  • Jäger H: Beziehungsreiche Medizin, DHZ, März 2014 (4):15-18
  • Patientenzentrierte Forschung: Lundberg Institute http://www.lundberginstitute.org/, James Lind Alliance http://lindalliance.org/, Picker Institute http://www.pickereurope.org/
  • Verghese A: Vortrag „A doctors touch“ (Ted 2011) www.ted.com/talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch ,  http://abrahamverghese.com/

Ethik der Patienten-Information

Sind Hebammen ersetzbar?

Natürlich können Hebammen ersetzt werden: durch ärztliches und nichtärztliches Assistenzpersonal.

Angelernte HelferInnen passen besser in einem Gesundheitsmarkt, der aufgrund von Krankheitsdiagnosen und Behandlungen floriert. Hebammen werden dagegen dafür bezahlt, die Eigen-Kompetenzen der von ihnen betreuten Frauen so zu stärken, dass Krankheitsrisiken (und damit die Kosten) möglichst klein bleiben. Daraus ergeben sich natürlich Konflikte mit den Berufsgruppen die davon leben, Krankheitsbehandlungen abzurechnen. Als so in den USA und in Latein-amerika Hebammen durch Anweisungsempfängerinnen verdrängt wurden, stiegen dort die Kaiserschnittraten.

Simbav
Gut umsorgt und geschützt. Bild: SIMBAV 2011

In Deutschland ist die Ausübung des Hebammenberufes gesetzlich geschützt. Es besteht sogar eine Hinzuziehungspflicht einer Hebamme zu einer Geburt. Und außerdem genießen  Hebammen bei den betroffenen Frauen ein hohes Ansehen. Aber trotzdem stehen die Hebammen auch in Deutschland mit dem Rücken zur Wand.

Zwar hat ihre Arbeit eine hohe gesellschaftliche Bedeutung für die gesunde Entwicklung von Kindern und Müttern, aber sie verdienen gemäß ihrer Gebührenordnung deutlich weniger als viele Handwerksberufe.

Da die Liegezeiten von Frauen nach Klinikgeburten (u.a. auch nach Kaiserschnitt) auf zwei bis drei Tagen gesunken sind, müssen zunehmend (zuvor klinische) Versorgungsleistungen durch Hebammen aufgefangen werden. Dafür werden aber nicht genügend Hebammen ausgebildet. Und weil der Beruf (wegen hoher Arbeitsbelastung und niedrigem Einkommen) zunehmend unattraktiv wird, fehlen Hebammen in der Versorgung.

Die GKV-Krankenkassen können offenbar mit dem frauen-stärkenden Berufsbild, das nicht in ihr Krankheits-Abrechnungs-Gefüge passt, wenig anfangen. Denn sie sägen an den Grundlagen dieser Berufsgruppe.

2014 gelang es erst nach zähem Ringen einen gewissen Finanzausgleich für stark gestiegene Prämien in der hebammen-geleiteten Geburtshilfe zu finden, und eine geringe Anhebung der Kostenerstattungen zu erreichen.

Die Krankenkassen fördern den Trend zu wenigen Geburtshilfe-Mega-Abteilungen in den Ballungszentren. Und dort werden sich die Hebammen nach dem Willen der GKV und der Krankenhäuser in die vielen ärztlichen Hilfsberufe einreihen müssen.

Hebammen: gesellschaftlich wertvoll und unverzichtbar 

Die Gesundheitskosten im Erwachsen-Alter hängen davon ab, wie die Schwangerschaft, die Geburt und die erste Lebensperiode verlaufen sind.  Je früher Hebammen tätig werden, desto größer sind die Chancen, dass sich ein Kind nachhaltig gesund entwickeln kann

Die Qualität der Hebammenarbeit besteht darin, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen bei Schwangeren und Müttern zu senken: durch Stärkung von Selbstvertrauen, Selbstwert, Selbstsicherheit und Handlungskompetenz. Wird eine Hebamme optimal und rechtzeitig tätig, sollte es zu weniger Krankheits-Interventionen kommen, wie unter anderem durch Frühgeburtlichkeit oder Interventionen im Verlauf der Geburt.

Hebammentätigkeit geht also weit über Leistungen hinaus, die bestimmte Krankheiten früh erkennen und zu vermeiden. Denn Hebammen fördern gesunde körperliche und psychische Funktionen – unabhängig davon, ob sie (als Nebeneffekt) natürlich auch krankheits-präventiv wirken. Sie stabilisieren familiäre Beziehungen, insbesondere die zwischen Mutter und Kind. Sie stärken einen Schutzraum, in dem Entwicklung möglich ist. Sie helfen dabei eine schwierige Situation zu verstehen, fördern Handlungskompetenz und Selbstmanagement und erweitern die Räume, in denen gehandelt werden kann. Sie unterstützen gesundes Wachstum im Sinne der Salutogenese. Und sie befähigen darüber hinaus  Frauen in unsicheren, gefährdeten und riskanten Situationen, wieder in eine ruhige Stabilität zurückzufinden. Sie fördern die Widerstandsfähigkeit für Belastungen (Resilienz)  und sorgen für den notwendigen Rahmen sozialer, familiärer und gesundheitsbezogener Unterstützung in einem Netzwerk. Sie helfen, einen Schutzraum zu bilden, in dem ein Kind geboren und gesund aufwachsen kann. Gerade unter betriebswirtschaftlichen Aspekten lohnt es sich deshalb für die Gesellschaft als Ganzes, die wichtigste menschliche Lebensphase zu stabilisieren. Das erspart der Gesellschaft später viele Tagessätze für Krankenhaus- und vielleicht auch Gefängnisaufenthalte.

Die Schaffung von Voraussetzungen für gesunde und soziale Entwicklungen, ist eine eindeutige staatliche Aufgabe. Dagegen führt die Bezahlung der Hebammen aus Krankenkassenmitteln dazu, dass nur Leistungen erstattet werden, die sich messbar auf Krankheitsbehandlung oder Krankheitsvermeidung beziehen, also nicht auf Kommunikation zur Stärkung von Selbstlösungs-Kompetenzen, die über Krankheitsprävention hinauswirken.

Wegen der grundlegenden Bedeutung für gesundes gesellschaftliches Wachstum wäre es also folgerichtig, Hebammenarbeit im Rahmen einer staatlich gesicherten Daseinsfürsorge zu sichern. Zum Beispiel im Rahmen eines Zukunftsfonds, dessen Ziel es wäre, Schwangere, Mütter, Väter und Kinder wirksam zu schützen.

Bleibt es stattdessen bei dem (durch Krankenkassen geförderten) Trend der schleichenden Abschaffung des Hebammenberufes, hätte das fatale Folgen für die Gesellschaft als Ganzes und für die unmittelbar betroffenen Familien.

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Letzte Aktualisierung: 29.12.2021